人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

人因失误与人不安全行为相关原理的分析与探讨

从人因失误的机理、分类和特点等方面,对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨,笔者认为,应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误,从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例,说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法,从而为预防、控制人因事故提供理论依据。     

论人的失误

人的失误所造成的事故占事故总数的７０—８０％，研究人的失误对控制伤亡事故的发生具有重要意义。为此，分析人的行为模式，论述人失误的原因，并对控制人失误的方法进行了探讨，认为减少人失误的根本途径是大力倡导安全文化，提高操作者的安全素质。     

海上钻井平台井喷事故人因失误分析

井喷是海上钻井平台的重要威胁，而人因失误又是造成井喷的主要原因，所以对井喷事故人因失误分析对指导海上钻井安全有重要意义。本文建立了井喷事故人因失误类故障树模型，并对此进行定量分析。根据井喷事故的4个指标并结合风险图得到降低风险所需的置信水平，然后使用训练屏障和 GPS 定位屏障将风险降低到可接受水平。最后通过蝴蝶结模型将安全屏障对风险的影响清楚的展示出来，为人因失误的预防和控制提供指导。     

层次分析法在事故分析中的应用

本文通过事故原因分析,结合人因失误机理识别了影响安全施工的各种因素,运用层次分析法构建了事故层次结构模型;经过构造判断矩阵、计算各影响因素权重比例和一致性检验,明确了各因素对施工作业中人因失误的影响程度,结合事故预防理论和对影响人因失误的因素分析,提出有效控制人因失误的策略。     

人的行为失误及预防措施

人类的活动过程总是在各种各样、复杂的人-机-环（境）系统中进行，在这样一个系统中，人是主要因素，起着主导作用，但同时也是最难控制和最薄弱的环节。大量的事故统计资料表明，70％～80％的事故与人的失误有关。绝大多数事故的发生与人失误有关。我国煤矿中的“三违”（即：违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）现象是导致事故多发的重要原因，它是典型的”人的行为失误“。由此可见，人的行为失误是导致许多事故的直接原因。人对于安全的主导作用。贯穿于企业安全的所有方面。因此，在安全生产中研究人失误的发生原因与预防措施具有重要意义。     

复杂人——机系统中的人因失误

随着人——机系统变得越来越多，装置的可靠性越来越高，人因失误已成为重要的潜在事故源。本文描述了复杂人——机系统的特征，探讨了该系统中人因失误的定义、分类、数据采集和事故模型。这些研究有助于对人因失误的预测、预防和减少。     

人失误主因论

人失误(Human Error)是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生不良的影响。威格里沃思(WiggleSworth)曾指出：人失误构成了所有类型伤亡事故的基础。即有一个事故原因构成了所有各类事故的基础，这个原因就是“人失误”。他把失误定义为“错误地或不适当地响应一个刺激”，图1是他绘制的事故模型。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

人因失误机理及原因因素研究

在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一.给出了国内外学者对人因失误的定义.从个体和组织层次上分析了人因失误的机理,并基于此失误机理分析了人误原因因素,给出了个体和组织层次下的原因因素图.     

一种基于贝叶斯网络的机务维修差错调查模型算法

提出一种基于贝叶斯网络的机务维修差错调查模型算法,根据已经建立的机务人为诱因导致事故/事故征候模型,利用贝叶斯原理编程实现了该算法。利用该算法对中国民航飞行学院2001-2011年的机务人为有引导的事故/事故征候依次进行分析并验证,得到了相应的事故诱因概率排序。该算法克服了样本空间不足,在事故发生以后能够在引入其他证据的情况下根据以前的经验概率得到新的事故诱因概率排序,为民航机务维修差错调查提供了可靠的技术支持。     

民航人因失误分类框架

人因失误分类是否系统、完整及对人误描述是否一致直接影响人误分析的结果。本文对民航中主要几种人误分析方法进行了详细评述，指出其在考虑人的认知过程和行为外在表现形式方面的不足。在对现有人误理论模型和人误分类方法详细分析的基础上，提出了民航人误分类框架。框架由人的行为过程的四个阶段“获取信息-分析处理信息-决策／计划-执行”和八类人误模式及相应的子模式构成。行为阶段与人误模式可针对具体活动进行组合，框架的使用具有灵活性。框架对保证民航中人误辨识结果的规范性和准确性具有重要意义。     

航空维修人为差错影响因素分析中的模糊层次分析法

航空维修中的人为差错影响因素分析对于预防事故发生至关重要,如何定量分析及辨识出主要影响因素是亟待解决的问题。为此,结合航空维修实际,提出运用群组模糊层次分析法对人为差错影响因素进行量化排序和分类,归纳细化了影响因素层次体系,并给出了分析计算流程。以一起由维修人为差错所引发的航空事故为例进行了实证分析,结果表明:该方法能够辨识出航空维修中人为差错产生的主要影响因素,进而对制订最优事故预防方案,控制和减少该类事故的发生有积极意义。同时该方法对其他行业中的人为差错主要影响因素辨识有着一定的参考价值。     

复杂人机系统班组人误模型与量化分析

讨论一个班组人员行为模型,即包括:任务模型、事件模型、班组模型和人-机交互模型4个模块,并用其模拟和分析事故状态下的运行班组对异常事故的响应过程;利用班组认知过程流程图模型表征事件发展过程中班组成员对事故的征兆识别、决策、计划和行动执行的响应过程;采用CREAM的量化分析技术,对核电站的蒸汽发生器管道破管事故的班组认知失误事件进行量化分析。     

库存弹药事故人误危险性分析与评估模型研究

针对库存弹药安全的特殊性,提出库存弹药事故人为失误的定义,并从个体角度分析人误事件发生的机理。根据人为失误的不同主体,从管理决策、组织和勤务处理、操作两个方面构建了29个人误危险性的评价指标及相应的评判标准;综合考虑生理、心理、知识与技能、设备、环境、监督与管理等6类危险性抵消因子对人误危险性的影响;进而建立了库存弹药事故人误危险性的理论评估模型。研究结果表明:人为失误属于弹药仓储安全管理中的一类特殊危险源,人误评估指标体系和评估模型的构建过程应充分考虑人自身条件以及内、外部环境等因素的综合影响;同时研讨了人为失误危险性分析和评估模型存在的问题,并从发展人误数据采集技术、完善人误事故报告制度以及建立人误数据库等方面,指出下一步的研究重点。     

一种基于认知过程分析的人因失误辨识方法——应用于高速铁路列车调度系统

通过总结既有的人因失误分类方法,对主要分类方法的优缺点和适用性进行了评述。既有的人因失误分类方法主要侧重于人因事故分析,在对人的认知过程四阶段尤其是计划决策阶段的失误模式进行主动辨识具有较大的困难。通过综合认知行为四阶段模型和技能型-规则型-知识型行为理论(SRK理论),建立了高铁列车调度指挥认知行为SRK模型。以认知行为SRK模型为基础,提出一种新的人因失误分类方法用以人因失误辨识。以高铁列车调度指挥临时限速为任务背景,进行实际的人因失误辨识工作,并给出了详细的辨识结果。通过对列车调度员的访谈,辨识结果全面覆盖了临时限速时可能出现的人因失误类型,验证了方法的实用性。     

基于CREAM和贝叶斯网络的航空维修人为差错概率预测

航空维修差错不仅严重威胁着飞行安全,同时也会增加航空公司的维修成本。针对航空维修人员发生差错成因的复杂性以及历史事故数据缺乏的情况下,将人因可靠性与失误分析方法（CREAM）和贝叶斯网络（BN）相结合,提出一种改进的维修差错分析模型。根据维修任务构建相应的贝叶斯网络模型,为各子节点设置条件概率表（CPT）;基于维修基地的实际维修环境,对行为形成因子（PSFs）进行评估,得到共同绩效条件（CPCs）的水平;利用各CPC因子下各个行为功能失效模式的权重因子,对各认知活动进行失效概率的修正;将修正概率作为贝叶斯网络根节点的输入,利用推理机制,得到差错发生概率。通过案例分析和计算,验证了所述方法的可行性和有效性。     

基于直觉三角模糊TOPSIS的高铁列车调度指挥人因失误风险排序

针对高速铁路调度指挥人因风险排序问题,从人因失误概率、人因失误探测度、人因失误重要度和事故严酷度四个方面构建风险评价指标体系。考虑到人因风险指标的模糊性和不确定性,用直觉三角模糊数描述各指标值,基于直觉模糊熵计算指标客观权重,然后建立基于TOPSIS法的高铁列车调度指挥人因失误风险排序模型。最后,基于实例验证了排序模型的实用性。     

预防事故的重要途径——人为失误控制

从伤亡事故致因理论和我国大多数企业的安全管理现状出发，分析说明人为失误控制是预防事故的重要途径，并具体介绍了人为失误控制的两种主要技术方法。     

基于哈默“人的差错理论”的道路交通安全研究

以道路交通安全系统为背景,人的差错为研究方向,运用"哈默"人的差错分类理论,从机动车驾驶员和非机动车驾驶员、乘客及行人两种人群的差错角度,对2004—2006年3年间我国交通事故发生率和死亡人数进行较有针对性的分析归类和研究,进而分别提出基于主动性和被动性两方面的交通事故人因预防措施。通过"哈默"全新的分类方法,全面分析交通行为中人的差错类型,为道路交通事故预防体系的研究、建立以及进一步的发展,提供了有参考价值的基于人的行为机理的理论依据和合理化建议。