对重大事故调查工作若干问题的探讨

事故，尤其是重大事故的发生，不仅会造成人员伤亡和财产的重大损失，有时还会危及社会的稳定。为创造安全而有序的工作与生活环境，人类进行了长期不懈的努力。然而，由于引发事故的因素复杂，涉及面广，迄今为止，人类尚未完全掌握事故发生的客观规律。大大小小的各类事...     

七起建筑施工事故的原因分析及其预防对策

建筑安全是建筑企业永恒的主题，从已经发生的事故中吸取教训，分析事故发生的主要原因，提出预防事故的对策，尽最大努力避免各类伤害事故发生，是建筑企业、建设单位、监理单位、各级建设主管部门共同的责任。笔者从搜集和整理的七类事故案例入手，依据安全生产法律法规、规范标准，分析事故原因，提出预防对策，供大家参考。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

从社会变革看我国事故频发的管理根源——价值缺陷导致的管理失灵分析

如何认识和解决我国事故高发问题始于20世纪90年代,至今仍未得到很好地解决,已成为社会广泛关注的焦点。笔者以探索事故高发的管理根源为目的,对我国目前事故高发问题即“安全管理的困惑”从不同方面、不同层次上的具体表现进行了分析,将其寓于我国社会经济变革的大背景进行认识,从安全管理的哲学层次和我国社会经济变革的发展中研讨“事故高发、频发”的管理根源,分别从安全科学理论、世界社会经济发展的历史以及安全管理层次及其相互联系的角度,对我国事故高发问题进行了全面论述,提出了哲学文化层次带来的问题是产生“管理困惑”的源头。从整体上来看,我国事故高发、频发的管理根源在于:社会经济变革条件下产生的,由价值缺陷导致的“管理失灵”。“管理失灵”是问题的表现形式和结果,社会经济变革产生的“价值缺陷”是问题的核心。     

特种设备事故与防范

特种设备事故近年来不断发生，给生产生活带来了巨大的影响和损失。本综述了2001年、2002年和2003年上半年特种设备的事故情况及特种设备的安全状况。分析了发生特种设备事故的原因。人为因素中的违章操作是事故的最主要原因。中列出了2002年发生的19起特种设备重大事故以及2003年上半年严重以上事故的统计结果。总体上，特种设备事故发生数量趋缓，但形式依然严峻。最后提出了减少事故发生的对策和建议，即建立、完善法律法规，经营安全自律和提高监管力度。     

煤矿本质安全化管理体系建立及其应用的探讨

运用安全系统工程中的事故树理论,以瓦斯爆炸事故为例分析了煤矿中的7类主要事故,并得出相应的事故树。通过对事故树的定性分析,得出事故树的最小径集和基本事件重要度排序。进而可预测基本事件的发生所能够导致的结果,可根据各基本事件的重要度排序,确定避免发生事故应采取的基本措施,并建立了煤矿本质安全化管理体系。设计出煤矿本质安全化管理体系的软件,并以瓦斯爆炸事故为例,分析了该管理体系在实际中的应用效果。     

基于危险源的事故致因机理及两极化管理

为提升安全风险预控的水平和有效性,探讨危险源的事故致因机理及其两极化管理思路。将危险源划分为3类,即根源危险源、理论状态危险源和实际状态危险源,其中理论状态危险源又可细分为已辨识状态危险源和未辨识状态危险源。构建危险源的事故致因机理模型,模型表明:控制失效的实际状态危险源和未辨识状态危险源是事故发生的2个主要致因。在此基础上,提出危险源的两极化管理思路,构建危险源两极化管理的实施流程。研究结论表明:企业应从两方面实施安全风险预控,即加强对实际状态危险源的控制,使其演变为事故致因的概率极小化;加强对根源危险源和理论状态危险源的辨识,做到辨识极大化。     

"安全确认制"达标班组控制事故的新模式

班组是企业构成的最基本单元。班组员工比其他人更多地接触到生产过程中的各种危险危害因素,是企业各类事故的主要发生群体。因而,开展“以人为本、规范作业行为”的班组安全管理是有效控制事故的关键。经对我公司93人次人身伤害事故进行统计分析,发现以下4类不安全行为是导致事故发生的主要因素。1.未确认行走路线是否安全而导致的事故,占事故发生频数的8.5%,一般为重伤以上事故;2.未确认上级的指令出现误操作而导致的事故,占事故发生频数的6.5%,一般为重伤以上事故或设备事故;3.未确认操作对象及环境是否安全而导致的事故,占事故发生频数…     

2009～2013年我国粉尘爆炸事故统计分析研究

基于2009~2013年我国粉尘爆炸事故统计数据,从事故发生时间、事故发生区域、企业经济类型、事故发生原因等方面对粉尘爆炸事故进行统计分析。结果表明,干燥季节是粉尘爆炸事故的多发期;金属粉尘,尤其是镁铝粉尘是粉尘爆炸事故的主要类别;生产场所环境不良是导致事故发生的重要原因。从落实企业安全生产主体责任、加强安全监管、加强法规建设和安全培训、严格追究责任等方面提出了预防和控制粉尘爆炸事故的对策建议。     

城市地铁网络系统运行脆弱性分析

为提高城市地铁网络系统(UMNS)运行的抗风险能力,降低事故造成的经济、社会损失,对UMNS运行脆弱性进行研究。通过对UMNS的特点和事故案例统计分析,将UMNS的运行脆弱性分解为物理、结构和社会功能3类脆弱性,解析UMNS运行脆弱性在事故发生过程中的作用,定义UMNS的运行脆弱性为UMNS在运行阶段抵御来自系统故障、人为失误、社会干扰的能力中的缺陷。通过案例分析,解释运行脆弱性的发生机理,提出降低UMNS运行脆弱性的相关建议。研究表明:UMNS运行脆弱性对地铁事故的发生、蔓延和最终损失有关键性影响;物理和社会功能脆弱性在事故发生的初期影响较大,结构脆弱性对事故在网络中的蔓延有较大影响,社会功能脆弱性则影响着最终事故的损失大小。因此,降低UMNS运行脆弱性应从结构、网络和社会功能3个方面综合展开。     

建立我国重大事故预防控制体系之探讨

简述了我国重大工业事故发生的主要原因，提出了建立重大事故预防控制体系的建议，制定《重大事故预防和控制法》，实行重大危险源上报、登记、评价、分级监察管理，建立国家、省、市三级重大事故应急反应系统和重大危险源动态监控网络系统。     

事故与熵──事故发生可能性计算的新方法

从熵增加的观点描述了事故的本质，剖析了人机系统的实质与特性，提出了风险熵与事故势的概念，给出了计算机风险熵与事故势的方法。结果表明，系统具有二重性。在系统运行期间，系统具有封闭体系的特性；在休整期间，系统具有开放体系的特性。事故是运行系统的必然发展趋势，是运行系统的固有属性，是一种自发过程。由于在系统熵增加的过程中信息及能量的交换，可以把事故定义为系统熵增加的结果。避免事故发生的原理是不断地向系统输入信息或负熵以抵消系统内部的熵增加。     

应用事故致因理论，研究事故预防对策──关于防止铁路机车车辆伤害事故的探讨

应用事故致因理论，探讨机车车辆伤害事故的本质，研究机车车辆伤害事故的发生规律及成因模型，提出预防机车车辆伤害事故的对策。     

几种事故预测方法的探讨

本文根据生产单位事故发生的随机性特点,论证了未来时段中事故次数及其时间分布等各项指标,是能够用多种随机数学模型和灰色系统理论来预测的。用非随机的函数模型预測事故是不合适的。给出了几种事故预測方法,并提出了几种值得研究和试用的方法。     

易燃易爆场所静电事故链路及断链减灾模式

为了探究易燃易爆场所静电事故形成过程及防护机理,基于事故链式理论,以及静电点燃源形成过程和爆炸性环境形成过程这2条并行支链,绘制了易燃易爆场所静电事故链路;通过事故案例说明了静电事故链路的实用性;研究了静电荷、易燃/可燃物质在外界扰动作用下的特征形态。研究结果表明:静电事故断链减灾模式包括静电点燃源断链减灾模式、爆炸性环境断链减灾模式以及降低事故影响的事故后果断链减灾模式;针对静电事故的各类断链减灾模式,提出了相应的防护措施,可为易燃易爆场所静电事故防护提供系统性的指导方案。     

粉尘爆炸事故模式及其预防研究

随着粉体工业的发展,粉尘爆炸发生的危险性也随之增大。为了探讨粉尘爆炸发生的规律,笔者对粉尘爆炸发生的点火源类型、事故原因进行了统计、排序;在对已发生的典型的粉尘爆炸事故分析的基础上,总结、归纳了影响粉尘爆炸发生的,诸如粉尘自身的可燃性、粉尘所处的状态、粉尘所处的外部环境等因素;提炼出了7种粉尘爆炸事故模式,并对各种模式下粉尘爆炸发生的条件、机理进行了初步研究分析,然后提出了相应的事故预防措施。笔者所研究的成果,对粉体工业的安全生产具有实际的指导作用,对今后防灾决策的深入研究也具有一定的参考价值。     

化工园区泄漏事故安全风险评估模式研究

为减少化工事故频发造成严重人员伤亡及财产损失,在分析危化品泄漏事故类型的基础上,从事故发生概率和事故后果两方面提出危化品泄漏事故风险评估模型.以中毒事故为例,对重庆长寿化工园区内某企业一液氨储罐进行风险评估.基于概率模型计算中毒事故概率,结果表明该储罐发生泄漏引起中毒的概率较小;数值模拟结果显示:影响范围随时间的增加而...     

基于事故演化网络的旅游安全及风险防控研究

为做好旅游活动的安全管理和风险防控,构建旅游安全事故演化网络,从旅游事故演化的角度分析旅游中常见的事故类型及其演化过程;根据旅游事故发生的时序和相关程度将旅游安全事故分为4级,从事故节点的出入度、子网节点数和支链数进行分析,判断不同旅游事故的风险大小;此外,从不同结构演化链的角度,总结旅游事故演化的特征.结果表明:旅游...     

What-You-Look-For-Is-What-You-Find – The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals

Accident investigation manuals are influential documents on various levels in a safety management system, and it is therefore important to appraise them in the light of what we currently know – or assume – about the nature of accidents. Investigation manuals necessarily embody or represent an accident model, i.e., a set of assumptions about how accidents happen and what the important factors are. In this paper we examine three aspects of accident investigation as described in a number of investigation manuals. Firstly, we focus on accident models and in particular the assumptions about how different factors interact to cause – or prevent – accidents, i.e., the accident “mechanisms”. Secondly, we focus on the scope in the sense of the factors (or factor domains) that are considered in the models – for instance (hu)man, technology, and organization (MTO). Thirdly, we focus on the system of investigation or the activities that together constitute an accident investigation project/process. We found that the manuals all used complex linear models. The factors considered were in general (hu)man, technology, organization, and information. The causes found during an investigation reflect the assumptions of the accident model, following the ‘What-You-Look-For-Is-What-You-Find’ or WYLFIWYF principle. The identified causes typically became specific problems to be fixed during an implementation of solutions. This follows what can be called ‘What-You-Find-Is-What-You-Fix’ or WYFIWYF principle.     

基于灰关联度的事故聚类分析

事故是来自系统和环境的风险 ,危害人类的生产、生活和生存活动。对事故进行科学分类是安全管理和事故处理的重要基础。笔者针对现行事故等级分类标准的不足 ,分析了事故造成的人员伤亡和经济损失等多属性特征 ;通过灰关联度确定了各属性指标的不同权重 ,定义了事故间的加权欧氏距离 ;根据事故属性指标的相似度 ,利用聚类分析对事故进行了分类 ;以 2 0 0 3年全国发生的 14起特别重大事故为例进行了实证分析。提出的事故分类思想和方法 ,综合考虑了事故所造成的损失 ,理论严谨、方法实用有效 ,可作为政府有关部门进行事故分类和事故处理的决策依据。