哨兵事件及其在石油与化工事故分析中的应用

<正>海因里希事故法则~([1])指出,330起事件中未遂事件、轻伤事故和严重伤害事故的比例为300:29:1。重大事故、一般事故、轻微事故和未遂事件的比例关系呈金字塔排列,轻微事故、未遂事件就是这个金字塔的塔基。要减少重特大事故,就必须对事故形态进行研究,做好重点防范,同时必须尽力缩少"金字塔"的塔基,减少轻微事故、未遂事件。     

开展未遂事件分级管理提高现场安全可靠性

对未遂事件进行分级管理,基层单位通过<问题与建议记录本>记录,管理人员及时予以答复和处理;较大的未遂事件上报安全环保处,通过各部门的控制,及对未遂事件进行统计与分析,采取相应的措施,达到控制和预防事故发生的目的.     

未遂事件分级管理的应用实践

对未遂事件进行有效管理,就是要做到“家丑外扬”,达到安全经验共享的目的。近年来,中国石化管道储运分公司襄樊输油处在隐患治理及未遂事件管理方面不断探索,总结出一套行之有效的管理方法,并起草下发了《未遂事件分级管理规定》,实施一年来取得了较好效果。     

不可放过未遂事件

事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件.事件的发生可能造成事故,也可能并未造成任何损失.对于没有造成职业病、死亡、伤害、财产损失或其他损失的事件可称之为"未遂事件"或"未遂过失".     

美国化工行业未遂事件管理(下)

4 未遂事件管理7个步骤内容探讨 对未遂事件管理7个步骤的内容成功实施的内在因素进行探讨.每个步骤都包括以下内容:确定目标;确定成功实施的关键因素;列出影响该步骤成功实施的一般障碍;提出克服上述障碍的做法.     

柴油加氢装置油气泄漏未遂事件分析

描述了一起加氢联合装置柴油加氢反应器顸部油气泄漏未遂事件,分析了事件发生的原因和防范措施。     

对未遂事件发生原因重要度排序方法的探讨

介绍了灰色关联度计算的原理,并用灰色关联度方法对未遂事件的诱发原因进行了实例分析。     

基于BN的模糊系统事故风险管理辅助分析

为提高模糊系统事故定量风险管理水平,将三角模糊数与贝叶斯网络相结合,提出基于BN的模糊系统事故风险管理辅助分析方法.首先通过致险机理分析确定风险事件各致险因子,在此基础上构建贝叶斯网络(BN),致险因子的先验概率用三角模糊数进行处理;然后利用BN的推理技术对风险事件进行概率预测、致因诊断和致险因子重要度分析;最后以某化工企业储油罐体火灾爆炸事故为例,应用该方法进行实证研究.结果表明:该方法能定量预测风险事件发生概率以界定风险等级,致因诊断能快速查明最可能的致因因素及其组合,重要度分析能找出系统薄弱环节以明确风险管理控制要点,从而为模糊系统事故风险管理提供辅助决策支持.     

不能忽视未遂事件--一起法兰刺漏事件的分析

2001年5月2日,我公司发生一起法兰刺漏事件.尽管这是一起未遂事件,但是我们仍然本着对事故"四不放过"的原则对这一事件进行了认真的分析,并采取了相应的措施.     

重视未遂事件管理持续改进HSE工作

2007年1月,笔者在中国石化销售公司举办的地市公司经理书记培训班上,听到合资公司介绍对未遂事件管理的做法时,深有感触.合资公司进入国内成品油市场时间不长,但在安全管理上却有许多值得借鉴的地方.如BP(浙江)公司把HSE工作量化,把事故预防工作落到实处,把对未遂事件管理作为HSE体系运行的重要过程和内容,成为培养员工安全意识和提高事故预防能力的重要手段.     

浅谈企业如何开展事故事件资源挖掘工作

随着事故学理论和风险控制学理论的不断发展,研究事故已不再是事故学的单一任务,大量隐藏在冰山下面的未遂事件也越来越受到重视。如何挖掘和利用好事故事件资源已成为安全管理工作者的新课题。     

浅析墨菲定律及海因里希法则对控制事故的作用

通过对墨菲定律及海因里希法则的分析,得出重视小概率事件和控制未遂事故的作用,可提高企业安全管理水平,达到预防和控制事故的目的。     

发现和消除未遂事件保障装置安全生产——洛阳分公司2006年未遂事件、事故隐患统计分析

统计了洛阳分公司2006年度事故隐患情况,从未遂事件、事故隐患的时间段、后果、性质、直接原因等方面进行了深入细致的分析,找出影响洛阳分公司安全生产的主要隐患,提出了相应对策措施和建议.     

OSHA统计在事故预防管理中的应用

介绍了中国石化长岭分公司在较为成熟的HSE体系管理和未遂事件管理的基础上,全面推行OSHA统计方法,进一步完善事故预防管理体系,形成良性循环,对持续改进HSE管理,实现事故预防起到了积极作用。     

重大事故根源分析的周易社会层级模型研究

重大事故的发生有着多重的致因因素,目前国内流行的事故调查与分析主要是针对企业或者组织内部的人因与管理失误,缺乏对事故社会原因的分析与探讨。将国际上流行的事故致因理论与中国的传统文化周易相结合,提出了重大事故根源分析的"周易社会层级模型"假设,将重大生产安全事故的致因调查与根源分析划分为六个社会层级因素与防护屏障,包括直接原因(危险监控层)、间接原因(作业控制层)、系统原因(管理体系层)以及社会原因(公司治理层、标准规范层和法律法规层),并以此为基础开发出周易社会层级模型的重大事故根源分析工具。通过该模型在重大事故调查与根源分析实际案例中的应用,结果表明该模型不仅可以分析时间事件链中每个关键事件或状态的直接原因、间接原因和系统原因,还能找到公司治理、标准规范和法律规范等方面的社会原因,可为重大事故的调查与根源分析提供参考思路、方法和工具。     

以人为本共享改善——浙江石油公司有效实施未遂事件管理报告制度

浙江石油公司于2006年开始实施的未遂事件报告制度,对推行HSE体系深化运行起到了关键性作用。通过未遂事件报告制度的实施,逐渐将HSE管理体系的推进重心转移到抓长效安全机制建设和从源头上事先防控安全风险上来,发动员工自觉查找身边的隐患和不安全因素,并进行案例共享,真正实现事前防范。未遂事件报告制度实施以来,共收集到未遂事件报告18万多例,予以共享的典型整改案例2500余例,     

生活事件对管制员疲劳的影响

管制员疲劳是关系到航空安全的重要问题之一。心理因素是导致管制员疲劳的一个重要因素,生活事件的发生往往会造成人的情绪波动,影响人的心理状态,因此探究生活事件是否作为管制员疲劳的重要致因有助于深入研究管制员疲劳问题。编制适用于管制员的生活事件量表,确定生活事件动态变化值,将管制员生活事件量表和多维疲劳量表在民航某空管分局进行发放与调查统计,分析生活事件对管制员疲劳的影响。结果表明:生活事件对于管制员疲劳有较大的影响;生活事件与管制员高度疲劳的三次曲线关系明显,说明生活事件对高度疲劳的管制员影响更大。     

球罐液化气脱水存在的风险及改进措施

针对某供气站液化气球罐脱水作业出现的一次未遂事故,运用工作安全分析法将脱水作业按顺序分为若干步骤,识别出不同作业步骤中的各类风险,总结归纳导致该事件发生的主因,并从管理、系统和技术等方面提出控制和改进措施,为包括液化气脱水作业在内的各类脱水作业安全保障提供指导依据。     

伤亡事故金字塔模型

通过对常用伤亡事故致因理论的批判和吸收,提出一种新的伤亡事故致因理论--金字塔模型,这种致因理论不但可以形象表明事故的致因原理,还着重体现了环境和科技在安全生产中的地位.     

惊魂钢丝绳

我担任基层生产单位安全员已有几年时间了,工作中的细心让我和我们单位受益匪浅,也曾连续两年荣获公司安全先进个人.有人问我为何工作中总是那么细心,总要先检查完现场的关键点,落实好安全措施后才让施工.我的回答是:吊运现场发生的一起人身伤亡未遂事件,让我刻骨铭心,不得不细心啊.