民航运输飞机看错、落错跑道事件研究

针对近年来我国民航反复发生的运输飞机看错、落错跑道现象,统计了近12年我国民航发生的17起不安全事件;利用修正后的M-SHEL模型确定了导致该类事件的6个方面的原因;基于灰色关联分析法按照对事件影响程度的大小将各要素进行排序,其影响因素依次为:生命件即机组自身的原因、环境的原因、管理原因、外围生命件原因、软件的原因。笔者认为,飞机看错、落错跑道是多因素共同作用的结果,应从航空公司、机场、空管、局方等角度采取系统改善策略,以防范该类事件的再次发生。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

Reason模型在空中交通管制中的应用

指出了Reason模型及人的因素分析与分类系统的不足,提出对Reason模型进行修正的思路;结合中国民航业的实际情况,构建了空中交通管制不安全事件的分析框架;对防御系统失效、不安全行为、不安全行为的条件、管理失效4个层次的缺陷进行了论述,并给予详细的实证分析.研究有助于调查分析民航空管行业不安全事件中的原因以及为空管安全管理中的危险识别提供依据.