| 事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角 |
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| 引用本文： | 吕千,傅贵.事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角[J].中国安全生产科学技术,2021,17(10):172-178. |
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| 作者姓名： | 吕千 傅贵 |
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| 作者单位： | （中国矿业大学（北京） 应急管理与安全工程学院，北京 100083） |
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| 基金项目： | * 基金项目: 国家自然科学基金项目(51534008)；中国矿业大学（北京）本科教育教学改革与研究重点项目（J20ZD03）;中央高校基本科研业务费专项资金资助项目（2021YJSAQ26) |
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| 摘 要： | 为进一步提高我国事故调查报告的质量，更好地满足企业对事故案例学习的需要，通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因，并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路；应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析，以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明，使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因，增强措施的针对性和可操作性，可有效改善事故调查报告的质量。
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| 关 键 词： | 事故调查报告 原因分析 案例学习 改进建议 事故致因理论 |
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