一起急性氯气中毒事故的调查分析

2001年10月8日6时50分,贵州省某厂氯化分厂液氯蒸发站在换装液氯钢瓶时,发生氯气泄漏,造成厂区及周边居民部分人员和牲畜氧气中毒。现将中毒事故调查分析如下: 事故经过 2001年10月8日6时,某厂氯化分厂液氯蒸发站当班工人为通氯效果更好,准备换上3号、5号液氯钢瓶使用。6时50分左右,当班工人李某在1号系统操作,吴某     

对一起雷电事故的调查与分析

对一起雷电事故的调查与分析●冯儒翰９０年代初,我们调查处理过一起发生在我国西北部,年平均雷暴日低于２０日的地区的雷击事故。事故经过及原因,在今天看来仍不乏经验教训可汲取。一、事故经过当年６月１０日下午,地处宁夏北部的红岗小学发生了一起罕见的雷击事故...     

一起有机过氧化物爆炸事故的调查和分析

阐述一起重大爆炸伤亡事故的现场调查和原因分析，介绍如何通过人证物证材料，用鱼刺图法找出可能引起事故的诸原因，逐项加以分析，将与人证或物证材料相矛盾的原因子以排除，最后剩下无法排除亦即能与人证物证相符的那个原因，就是事故的真正原因。笔者是这起事故调查专家组组长，取证和数据可靠。     

一起企业员工触电事故的调查分析与思考

本文阐述了一起企业员工触电事故的调查情况,通过事故经过还原、事故现场调查,分析了事故发生的原因,总结了事故教训,并对如何避免事故发生实现安全生产提出了一些思考.     

一起氧气瓶充装爆炸事故原因分析

2003年1月16日下午1时左右，江都市某工业气体充装站在氧气充装过程中发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1死1伤。现将有关事故调查分析情况介绍如下。     

一起锅炉严重缺水事故的分析与处理

介绍了某公司一台DZL4—1.25-AⅡ型锅炉由于司炉工脱岗造成的缺水事故,并根据事故调查情况,提出了简单实用的处理措施。     

一起井下触电事故分析

１９９７年８月２３日零点班 ,平顶山煤业集团公司Ｗ矿已１７—２３１１１机巷转载机处发生了一起触电同时死亡２人的重大事故。事故现场简况Ｗ矿已１７—２３１１１采面倾角１３° ,沿走向呈俯采（俯角为５°左右）状态。老塘涌水量为２０ｍ３/小时 ,机巷设三台５ ５ＫＷ潜水泵排水 ,分别使用２台ＫＢＤ—２０Ｗ型手提开关及１台ＱＣ８３—８０Ｎ型磁力开关控制。潜水泵与手提开关之间加装了一个ＫＢＪ—４５型三通接线盒（额定电压２５０Ｖ）。该采面温度为３１℃ ,机巷当时为回风 ,最低段约１米高。供电分别由采区变电所及采面移动变电站…     

一起一氧化碳中毒事故调查

2007年8月6日某冶炼厂烧结车间发生一起因违章拆除煤气管道外保温层,造成一氧化碳中毒事故,致使5人中毒。     

中国民航事故调查的客观公正探讨

为了防止同类事故重复发生、缓解社会和行业的猜忌和矛盾、提高中国在国际社会的形象和声誉,关注航空事故调查的客观公正已然迫切。从结果和过程两个方面探讨了事故调查中客观公正的内涵,分析了阻碍我国民航事故调查客观公正五个方面的影响因素,系统性提出了解决问题的途径。结果表明,从机构设置、规章建设、人员培养、工程能力、监督机制等方面加以完善,可以改进事故调查的结果客观和过程公正。     

对一起热水锅炉爆管事故的分析

通过对一起锅炉爆管事故的现场检查 ,详细地分析了爆管的原因 ,并提出了处理意见     

A risk-based modelling approach to enhance shipping accident investigation

This paper developed a risk-based modelling approach to enhance the execution process of shipping accident investigation (SAI). Specifically, the paper addressed a fuzzy extended fault tree analysis (FFTA) that combines the effects of organizational faults and shipboard technical system failures under a unique risk assessment scheme. The case study illustrates that a novel idea behind the proposed methodology allows relevant accident investigators to clarify the probability of technical failures, operational misapplications, and legislative shortages leading to the shipping accident. The current SAI reports can be extended with an integrated risk assessment section to formulate integrated strategies along with risk control measures onboard ships. Since the consequences of shipping accidents are still a global concern, the paper addresses integration of a FFTA into SAI reports to ensure a consistent database and subsequent decision aid to accident analysis and prevention efforts in the maritime transportation industry.     

对建立第三方事故调查机制的探讨

事故调查的根本目的在于查找事故的可能原因并提出事故的预防措施,而事故调查的独立性对此根本目的起关键作用。我国安全生产管理体制建设起步较晚,事故管理机制发展不成熟,与国外先进事故调查理念相比,我国事故调查机制缺乏独立性的保障,主要表现在技术调查与司法调查未能分离、事故调查报告未能完全公开、事故调查的客观性保障不足,限制了我国事故调查水平的进一步提高。通过分析国外第三方事故调查的机制的优势并结合我国国情,从第三方事故调查的任务、人员编制、人员培训、责任与权利、法律义务等方面提出我国第三方事故调查机制的框架,并规划了构建第三方事故调查的三阶段进程及其主要内容,以逐步实现第三方事故调查的公正、客观、高效,更好地促进我国安全生产管理水平的提高。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

我国安全生产事故调查分级培训机制研究

调查培训对于调查人员素质、技能和知识水平的提高具有十分重要的作用。本文首先对比分析了发达国家事故调查员培训的理念、方法和机制,结合我国伤亡事故分级调查处理的原则,引入分级培训机制,通过分析不同层次及类型的事故调查中调查员应具备的知识和技能,设计适应实际需求的培训机制和方法,建立事故调查培训绩效评估体系,并提出建立健全事故调查培训体制对策,有利于集中和充分利用社会资源,提高调查人员整体素质。通过改进事故调查培训机制,有利于提高事故调查的科学性和权威性,使人们能真正从事故中吸取教训和总结经验,防止类似事故的再次发生。     

火电厂人身伤害事故的原因及其预防措施

对永安火电厂历年来人身伤害事故进行了分析 ,并采取了一系列预防措施 ,取得了较好效果。     

隐患治理及研究

2008年“隐患治理年”刚刚过去,但隐患治理在安全生产长效机制中的地位和作用仍是永恒主题。隐患还需要深入研究并更加科学定义,隐患称谓需要引导并规范一致,隐患在实际应用中需要结合国内安全生产特点进一步发展。隐患提出和应用的最终目的是为了事故预防,隐患需要分级,治理重大隐患才能预防重大事故。     

基于贝叶斯网络的一种事故分析模型

贝叶斯网络被认为是人工智能研究中不确定性知识表示和推理的重要工具。当前在系统安全领域中已开始运用贝叶斯网络技术进行故障诊断分析，然而故障只是诱发事故的因素之一，无法系统的评价事故背后的隐患，对事故后果的预测也甚少涉及。笔者将贝叶斯网络作为一种事故分析手段，在事故致因理论的基础上提出了一种基于危险因素-事故-事故危害的三层贝叶斯网络拓扑模型；阐述了网络模型层次间的因果关联关系、各层次的构成、节点的描述方法以及网络模型的构建方法；最后通过一个天然气球罐的分析案例验证了该模型分析方法的可行性和有效性。     

CNG加气站危险性分析及事故预防措施研究

本文首先研究提出了国内外CNG加气站的一般组成结构,即调压计量系统、净化干燥系统、气体压缩系统、压缩天然气储存系统、控制系统和售气系统6个子系统;接着对近几年发生的加气站事故进行统计与分析,指出了加气站易发生事故的关键部位一售气系统、高压储气系统和CNG压缩系统;然后对CNG加气站的常见危险有害因素进行了辨识与分析,即高压、易燃易爆、易泄漏、点火源众多等;最后根据辨识结果,研究提出了建设安全监控预警与事故应急综合管理系统等具体事故预防措施。