复杂工业系统中班组人因失误分析

在复杂工业系统中 ,人因可靠性分析 (HRA)是预防和减少人因失误的有效方法。人在复杂工业系统中的生产活动 ,往往是由组织中班组成员集体完成的 ,完整的HRA必须充分考虑班组人误的产生。班组人误的产生有其自身的规律 ,如何合理地定义人员行为形成因子 (PSFs)是班组人因失误分析的难点 ,也是班组人因失误分析的重要手段 ,被广泛应用在核电厂 ,航空和造船工业领域的事故分析中。笔者详细分析和探讨了班组人因失误的定义、产生过程及相关的人的行为形成因子 ,以期能使大规模工业系统中的人因失误分析更加合理和完善。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

人因失误机理及原因因素研究

在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一.给出了国内外学者对人因失误的定义.从个体和组织层次上分析了人因失误的机理,并基于此失误机理分析了人误原因因素,给出了个体和组织层次下的原因因素图.     

民航人因失误分类框架

人因失误分类是否系统、完整及对人误描述是否一致直接影响人误分析的结果。本文对民航中主要几种人误分析方法进行了详细评述,指出其在考虑人的认知过程和行为外在表现形式方面的不足。在对现有人误理论模型和人误分类方法详细分析的基础上,提出了民航人误分类框架。框架由人的行为过程的四个阶段“获取信息-分析处理信息-决策／计划-执行”和八类人误模式及相应的子模式构成。行为阶段与人误模式可针对具体活动进行组合,框架的使用具有灵活性。框架对保证民航中人误辨识结果的规范性和准确性具有重要意义。     

基于人因失误分析的医院电气安全管理研究

医院是重点用电单位,用电的安全性和供电可靠性都比较高,但因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。文章针对医院电气安全操作方面的人因失误,从个人和组织两个角度进行了失误原因的分析,认为人的失误既受个体因素的影响,也受环境、制度和管理水平的影响。在此基础上,提出完善相关规章制度建设、加强教育与培训等,从组织制度建设、人员技术素质提高等方面,提出预防与减少人因失误的措施与方法,提高供配电质量,为医院医疗工作提供有效的电气安全后勤保障。     

人的失误与人因工程学在核电厂安全性的应用

叙述了人的失误与人因工程学在核电厂安全性应用的重要性，根据统计资料分析了人的失误、失误模式与失误原因，最后综述了人因工程学原则在核电厂的设计、运行管理中的应用。     

复杂人——机系统中的人因失误

随着人——机系统变得越来越多，装置的可靠性越来越高，人因失误已成为重要的潜在事故源。本文描述了复杂人——机系统的特征，探讨了该系统中人因失误的定义、分类、数据采集和事故模型。这些研究有助于对人因失误的预测、预防和减少。     

现代化工业企业人因失误分析与事故预防

现代化工业企业中人因失误已成为影响系统安全与可靠性的最主要因素，通过分析现代化企业的基本特征，探讨了系统监控人员行为模型、人因失误分类及原因，并提出了人因事件的预防策略。     

人因失误与人不安全行为相关原理的分析与探讨

从人因失误的机理、分类和特点等方面,对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨,笔者认为,应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误,从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例,说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法,从而为预防、控制人因事故提供理论依据。     

核电厂调试人员职业压力对人因失误的影响路径

为了有效降低核电厂调试人员的职业压力和减少由人因失误造成的安全事故,针对我国核电厂建设中调试工作的特点,基于S-O-R人因失误理论逻辑,将核电厂调试人因失误划分为感知过程失误、识别判断过程失误、行动操作过程失误,引入焦虑情绪作为中间变量,构建核电厂调试人员职业压力对人因失误影响机制理论模型,并运用核电厂调试现场采集的问卷数据对模型进行验证与修正.结果表明:焦虑情绪在职业压力对人因失误影响过程中具有中介作用;职业压力对人因失误存在4条影响路径,路径1为职业压力—认知性焦虑—感知过程失误—识别判断过程失误—行动操作过程失误,路径2为职业压力—认知性焦虑—识别判断过程失误—行动操作过程失误,路径3为职业压力—躯体性焦虑—感知过程失误—识别判断过程失误—行动操作过程失误,路径4为职业压力—躯体性焦虑—行动操作过程失误.研究结论对预防和减少核电厂调试人因事件具有借鉴意义.     

人误因素树构建技术研究

运用人误因素辨识多视图法进行因素辨识,建立了详细的因素辨识表;把人的行为分为5个阶段,即系统状态监测阶段,目标分析阶段,方案确定阶段和行为执行阶段.分别分析各个阶段可能的人误原因及模式;以组织视图为例,根据因素辨识和人误原因及模式分析结果,阐述人误因素树的构建过程,最终得到了1个完整的人误因素树.     

用层次分析法分析核电站中影响人误的组织因素

应用层次分析法的基本原理,构建核电站中影响人误的组织因素AHP(层次分析法)模型,确定影响人误的组织因素的指标体系,将成对比较矩阵的特征向量作为组织因素的权重,确定了相关因子的影响力排序。研究结果显示:培训与交流反馈是影响人误的主要组织因素;强化质量监督与控制以及加强交流协作与技能培训,是减少核电站人误发生的重要举措。     

基于人差错纠正能力的人因可靠性模型研究

根据人-机系统中人的操作行为具有时序性和差错可纠正性的特点,结合船舶舱室行为形成主因子,开展船舶舱室人因可靠性研究。以人因失误的时序性和差错纠正参数为基础,建立人-机系统中操作者行为模式和人因失误事件树模型。通过对人的差错纠正能力的分析,开展人因可靠性量化模型纠正理论研究。最后,以船舶舱室操作台的监控任务人因可靠性为例进行量化计算,定量评估操作人员执行任务的可靠度。     

核电站中处理人的行为问题的系统方法

引发事件的失误原因或者作为行为趋向的一部分统称为人的行为问题.总结出了核电站中处理人的行为问题的系统方法,即从问题的识别与描述、事件调研、原因分析到开发纠正行动这样一个过程.结合核电站实际,着重介绍了人误原因的识别,如根原因分析技术和起因树.     

核电厂人因事故预防的定量化决策

人因事故的分析与预防是核电厂安全运行和管理的重要内容。笔者提出的系统安全性层次分析法主要从两种角度考虑系统的安全性:专家能力权值和安全性矩阵的建立。采用专家判断矩阵确定事故原因对系统安全性的重要度排序。举例某核电厂事故定量分析进行说明,在对事故进行原因分析基础上,构建事故影响因素层次模型,利用层次分析法分析得出事故原因重要度排序由高到低依次为组织管理、操作人员、人机界面、培训与设备状态,并据此提出了相应的预防与改进措施,为安全性要求较高的复杂工业系统提供事故预防的定量化决策依据。     

行为形成因子与人为差错模式的定性关联分析

为揭示人为差错的发生规律以便有效管理人为差错,研究行为形成因子与人为差错模式间的对应关系。将行为形成因子作为情景环境的表征,在SRK(skill,rule,knowledge)模型的基础上,将认知功能的效能分为3种指标:全面性、准确性和效率,将认知功能与效能指标相结合得到人为差错模式的分类。在此基础上,根据经验详细分析行为形成因子对认知功能3种效能指标的影响,得到行为形成因子与人为差错模式的关联关系表格。该关联关系是定性的,包含密切关联、重要关联、一般关联和没有关联4种关联程度,不但可以用于人为差错事件的调查,而且可以用于人为差错模式的预测。     

核电厂运行人员可靠性研究中若干问题的分析

对已有人因可靠性分析模型进行归纳总结,结合核电厂运行人员可靠性研究实际,对人因分类、人因建模、数据采样及人因数据库完善等方面存在的问题进行分析,并提出可能的解决办法或研究方向:在人因分类方式上,要加强因素之间的细化程度,以降低评价的模糊性;在人因量化方面,要重点考虑其所依赖的HRA模型、数学依据、结果精确度等3个方面的影响;对待数据采集的问题,规范性数据采集平台的构建是确保数据一致性的关键措施,并有利于不同HRA模型之间接口相容性问题的解决;人因数据库管理系统的智能决策功能是研发设计的趋势。     

煤矿生产事故的行为致因路径及其防控对策

论述煤矿生产事故的直接致因要素及其管理者和员工责任,分析煤矿生产事故的行为致因路径,提出相应的防控对策。分析指出,员工应该对煤矿生产过程中机和环的不安全状态负主要责任,其不安全行为是造成煤矿生产事故的直接行为因素;管理者应该对员工的不安全行为负主要责任,其不良管理行为是造成煤矿生产事故的根本行为因素;存在从不良管理者行为、到不安全员工行为、再到煤矿生产事故的行为致因链条。只有优化管理者行为、减少员工不安全行为并监控机或环状态,才能从根本上切断煤矿生产事故的行为致因链条,逐渐减少煤矿生产事故的发生。     

人的失误理论研究进展

人的失误理论研究已进入结合认知心理学并以人的失误动态过程为研究热点的阶段。笔者回顾了人的失误理论研究的进展,讨论了相关的人的认知行为类型、认知失误的基本概念和人的失误模型。例如适用于不同情景和应用条件的几种模型:刺激-调制-响应(S-O-R)模型;失误的决策阶梯(Step-ladder)模型;通用GEMS模型以及Worledge认知模型。由于人的行为的复杂性和难以预测性造成了人的可靠性分析(HRA)的困难,因此,对人的行为的深入了解必须从人的行为特性及其规律性入手,将人的可靠性分析与行为科学理论结合起来,揭示人的失误发生的内在规律。与此同时,重点分析了概率安全评价技术(PSA)中如何对人的失误事件进行定量估计;如何考虑人的心理因素影响的几种重要的人的失误理论模型,并对今后这该领域中的研究方向进行了讨论。     

核电厂起重机安全监控管理系统的应用

本文从法规的要求和核电厂设备运行管理需求两方面介绍核电厂起重机增加安全监控管理系统的必要性,并以核电厂主行车安全监控管理系统为例,介绍了核电厂起重机安全监控管理系统的基本原理和系统构造,阐述了核电厂安全监控管理系统在国标要求基础上进行的设计提升和应用情况,为行业起重机尤其后续新建核电厂起重机安全监控管理系统的设计、验收...