安全生产中的变化——失误理论

变化一失误理论又称变化分析方法,是由约翰逊秤对管理疏忽与危险树（MORT）的研究中提出并贯彻其理论之中的。约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的,这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化,产生了计划错误或人为失误,从而导致不安全行为或不安全状态,破坏了对能量的屏蔽或控制,即发生了事故,由事故造成生产过程中人员伤产或财产损失。图1为约翰逊的变化一失误理论示意图。     

对“安全第一”的一点认识

企业安全工作的最大难题是不能全面、认真贯彻“安全第一”的方针。笔者认为,安全是生产系统中的人、物、能量和信息等要素有序运动可靠程度的度量。事故则是生产系统中诸要素运动失序并发生能量非正常转移,造成破坏的结果。安全工作就是强化和优化生产系统中的诸要素的有序运动,因     

应用事故致因理论解剖事故一起电击工亡的原因分析

参考理论轨迹交叉论该理论认为,在一个系统里,人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中,一旦发生时空运动轨迹交叉,就完会成事故。该理论揭示,事故的发生由三方面因素造成:人的不安全行为,物的不安全状态,管理因素,即空间和时间的调度。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷,可能形成生产中的事故隐患,由于人为原因的触发,就可能形成事故。因此,事故的发生不外乎是物的不安全状态(或称故障)和人的不安全行为(失误)两大因素共同作用的结果。在能量失控的情况下,人、物两大系统各自运动轨迹的交叉点就构成事故的“时空”。人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害的直接原因。     

对不安全行为的分析与控制

“安全工作大于天，安全责任重于山”。安全生产对我们矿山来说尤为重要。人的不安全行为是导致事故的直接原因。行为安全管理模式理论认为“一切事故(事件)都是由于人的行为失误造成的，如能避免人的行为的失误就不会发生任何事故(事件)”。从事故致因理论上讲．造成事故的原因有人、机、物、环境与管理，但从根本上可归类于人的不安全行为与物的不安全状态。轨迹交叉论认为造成事故的根本原因有人的失误和物的缺陷，而两者轨迹交叉时就可能发生事故。从对国内和本企业事故原因分析也说明了这一点。据统计我国因管理不善、违章指挥、违章作业与违反劳动纪律(即不安全行为)所造成的事故     

工伤事故影响因素的分析

工伤事故的发生与否以及事故造成的伤害情况,受下列因素的影响: (1)人的行为和状态; (2)环境条件和物的状况; (3)管理上的缺陷。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷可能形成生产中的事故隐患,由于人为原因的触发,就可能形成事故。简言之,事故的发生不外乎是物的不安全状态(或称故障)和人的不安全行为(失误)两大因素共同作用的结果,在能量失控的情况下,人、物两大系统各自运动的交叉点就构成事故的“时空”。我们的一些企业,虽然为防止伤亡事故     

三举措规范违章处理 遏制事故发生

大量研究表明,人是影响安全生产的重要因素,人为因素也是导致许多事故发生的直接原因。分析事故致因理论,轨迹交叉论揭示,通过消除人的不安全行为或物的不安全状态,或避免二者运动轨迹交叉,均可避免事故的发生;能量意外释放理论也指出,能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态引起的。人的违章包含在人为因素和人的不安全行为中,故采取管理手段,减少人的违章行为,可直接有效地降低事故发生概率。     

事故的成因及防范措施

安全与不安全是相对的概念。如果把安全描述为平静、正常、没有事故,那么,发生了事故一定是不安全的。因此,事故与安全生产也就是相对的事件了。这里所述的事故是指发生在生产过程中,违背人们意愿且又失去控制的事件．具体到生产活动中,事故总是要构成人体伤害或造成财产损失的。虽然人们并不希望发生任何事故,但是事故却总是在人们对危险因素控制不力、危险趋势不可遏制后而突然发生的。从事生产活动,随时随地都会遇到、接触到多方面的危险因素．一旦对危险因素失去控制,必将导致事故。因此,本从对人和管理两方面去探讨事故、人的不安全行为和物的不安全状态,以揭示事故发生的规律。提出防范事故的相应对策。     

事故的直接原因及危险源与隐患关系解析

为正确理解什么是事故的直接原因,便于企业建立我国现行的安全生产双重预防机制,举一个事故案例,明确事故的定义;将该事故分解为若干事件,解析事故的直接原因;根据国内外现行法规与标准,并结合事故致因理论,分析危险源和隐患的内容及其之间的关系。结果表明:事故的直接原因既是人的不安全动作、物的不安全状态,也是能量及能量转换;事故、事故原因、事故后果分别为相应的事件;危险源和隐患均为事故的原因或可能原因。危险源和隐患之间的关系,目前主要有等同、包含、并列3种观点,其优缺点、合规性各有不同,其中把危险源等同于隐患的观点,与现行法规、标准要求相吻合。     

隋鹏程安全原理系列讲座第四讲轨迹交叉论

工伤事故源于生产现场人和物两个方面的隐患,如人流和物流中的隐患未能消除,两个流动线路轨迹相交叉的“点”就是发生事故的“时空”。人流中的隐患(即人的不安全动作或行为)、机械和物质危害是构成能量逆流中的不安全状态。如图1,左图是逻辑“或(OR)门”连接“人为失误”和“机械事故”两个事件,其中人或物的事件有一个发生,事故就会发生;右图是逻辑“与(AND)门”连接“人为失误”和“安全装置故障”两事件,只有两事件同时发生,才能发生。     

误操作致灾害逻辑分析图

根据事故发生的一般规律,对事故进行预想和判断,是目前安全技术研究的重要课题。在生产过程中,由于误操作、设备发生故障或误动作,以及受其它事故的影响,就会形成一定的危险条件。为了使这些危险条件不导致灾害后果,并限制事故发生的场合,把事故造成的损失限制到最小程度,就需要事先对易出事故的有关因素进行分析,并采取相应的手段和措施。 “误操作致灾害逻辑分析图”是对事故进行预想的一种分析形式。这种逻辑图表主要用来分析生产过程中各个环节可能产生的各种危险条件(单独形成的或由于其它事故引起的)及可能造成的灾害性后果,并按因果…     

话说“狼来了”

“狼来了”的故事，在我国家喻户晓。那个屡屡高呼“狼来了”、以撒谎为乐趣的顽童，最终为自己的行为付出了代价。在生产安全中，我们常常也用来比喻不重视安全生产容易发生事故．存在“狼来了”的危险。全球每年因发生各类安全生产事故就造成120万人死亡、2．5亿人受伤；我国2003年发生各类安全生产事故96万起，造成136340人死亡。     

下不来就上不去──略谈安全与生产的关系

安全与生产是什么关系?有的企业领导人对这个问题还存在着一些糊涂观念,如认为要生产难保安全,搞安全会影响生产等。因此,把这两者的关系问题彻底弄清楚,与其说是安全工作的需要,勿宁说更是生产的需要。 我认为,安全与生产的关系可以简单地概括为七个字,即“下不来就上不去”。这就是说,人身伤亡和机器设备事故如果降不下来,那么生产的增长速度就上不去。把事故的发生率降下来,是把生产的速度增上去的前提条件。这也就是我们平常所说的生产必须安全,安全促进生产。这种情况在一切经济部门和企业里都是存在的,在煤炭、电力、交通等部门表现尤…     

对如何确定安全管理目标的探讨

事故的种类很多,事故造成的伤害程度也是不定的。美国安全工程师海因利希(Heirich's)从55万件事故调查统计资料中总结出这样的规律:死亡事故,重伤、轻伤、微伤事故,无伤害事故三者之比为1:29:300。即330件事故中,有1件发生死亡,29件发生伤害,300件不发生伤害。这就是著名的海因利希法则。这一法则告诉我们,绝大部分事故没有造成人体伤害,造成人体伤害的事故只占全部事故中很少一部分,事故是否造成人体伤害及伤害程度受多种因素的影响,并常受偶然因素的支配。因此,要预防330件事故中的死亡(1件)、受伤(29件)事故,必须预防全部的330件事故。安全目标管理是在确定安全目标(包括     

开展“三不伤害”活动 促进班组安全建设

班组是企业生产活动中最基层的单位,是安全生产的关键,班组的效能在很大程度上体现了企业的管理水平,直接影响企业的凝聚力,关系到企业的兴衰。我国工矿企业有90％的事故发生在班组,经过对事故发生的直接原因分析:其中75％的事故是由人的因素造成的——即班组在生产过程中的违章指挥,违章作业或者各种事故隐患没有及时发现和消除而造成的。因此,要控制事故的发生,把隐患消灭在萌芽状态,就必须致力做好第一线工人的安全管理工作。 隐患存在于生产现场,事故发生在班组,因此在班组中开展的“三不伤害”为主要内容的群众性安全活动是很有必要的。 “三不伤害”活动主要是以人的安全行     

应急救援人员的个体防护

应急救援时的事故状态是个非常态。按事故致因理论的能量说，事故状态是能量的不受控制和约束的状态，在这种状态不明确的情况下，救援人员很容易受到伤害。已发生多起救援人员受到伤害的事实，提醒人们注意救援人员的自身防护。在崇尚“以人为本”的安全理念的今天，我们应该以最小的代价将事故的损害降到最小的程度，尽量不发生救援时的二次伤亡。救援人员的作业状态不同于任何其他正常状态下工作的人员，在人、机、环这个均衡系统受到破坏的情况下，救援人员的个体防护——这个安全生产的最后屏障也就成为他们的重要生命线。     

清除事故难免论这个思想垃圾

在组织生产过程中,为了防止伤亡事故和职业病,保证职工的安全和健康,必须向“事故难免论”作斗争。因为这种思想会使人们对安全生产丧失信心,解除人们与事故作斗争的思想武装,为害甚大。 事故难免论的主要论点是什么呢? 事故难免论者认为,要进行生产建设就顾不了安全,死人难免,过去死人,现在死人,将来还要死人。 持这种论点的人,不问伤亡事故的原因,往往把任何情况下造成的伤亡事故都看成是正常的,不可避免的。发生了事故,若要追查责任,严肃处理,他们就去说你是小题大作,百般加以阻挠。在他们看来,安全生产根本是不可能的,搞生产就不可能保…     

安全生产与经济发展的良性互动

2003年3月22日,山西吕梁地区孟南庄煤矿撕封砸锁带患生产引发特大瓦斯爆炸,62人命赴黄泉;鸡西煤矿以“出煤才是硬道理”拒执54次停产治患令造成特大矿难,115人踏上不归之路,经济损失1.1亿元。这种“经济发展,事故难免”、“经济要上,安全要让”的非理性发展观,是目前重特大事故频发的重要原因。严峻的安全生产形势警示:处理好安全生产与经济发展的关系,实现两者同步迈进,是迫在眉睫的重中之重。1安全生产是经济发展的重要前提现代安全经济学“三角形理论”认为:经济为两条边,安全是一条底边,没有底边的支撑,形成不了这个三角形。经济发展再…     

论重大危险源监控与重大事故隐患治理

重大危险源是指工业活动中危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。工业活动中重大火灾、爆炸、毒物泄漏事故 ,尽管其起因和影响不尽相同 ,但都有一个共同的特征 :其根源是存在大量的易燃、易爆、有毒物质或具有引发灾难事故的能量。重大危险源同重大事故隐患是两个既有联系又有区别的概念 ,前者强调设备、设施、场所中存在或固有的危险物质 (能量 )的多少 ,后者则可以认为是出现明显缺陷 (人的不安全行为 ,物的不安全状态或管理上的缺陷 )的重大危险源。从重大事故隐患治理到重大危险源普查 (申报 )、监控是预防重大事故理论与技术的进步 ,是从源头抓预防 ,是落实预防为主 ,关口前移的具体体现 ,也是国家安全生产法律、法规的强制要求。笔者论述了重大危险源监控、重大事故隐患治理与重大事故预防之间的区别与联系 ,用事故是能量意外释放的观点 ,论述了安全是相对的、危险是永存的、事故是可以预防的 ;分析了建立重大危险源监控体系与重大事故预防控制体系的几大要素 ,即危险源辨识、评价、分级管理与监控 ,应急救援等。     

石油化工企业电气安全

<正>在石油化工企业生产过程中,由于生产与使用大量易燃易爆化学品,使工厂内生产、储存和运输过程中出现大量易燃易爆场所,而电气设备和线路在运行过程中因短路漏电、电火花、过载和静电积聚等产生的点火源已成为火灾爆炸事故的主要原因之一。因此,在石油化工厂复杂的环境下做好电气安全管理尤为重要。危险因素根据能量转移论的观点,人受伤害的原因是某种能量向人体的转移,而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。可见,电气危     

不能“水涨船高”

全党工作着重点从1979年要转移到社会主义现代化建设上来,安全工作要适应这一转移,必须做到生产大上,事故大降。如果生产向前进,事故也增多,所谓“水涨船高”,是绝对不行的。 当前,安全工作薄弱,在很多单位表现为“水涨船高”。拿我们厂来说,1978年拖拉机产量比1977年增长17%,事故频率比1977年上升13.6%,比1962年的历史最低水平上升313%。这就很难适应社会主义现代化建设的要求。 怎么办?首先要使领导思想来个大的转变,丢掉把安全与生产对立起来的错误想法,树立生产必须安全,安全促进生产的思想。必须明确,用损害工人安全健康的手段来增加生…