事故的共性原因及其行为科学预防策略

任何事故都是有原因的,事故的原因可分为人和物两个方面,事故的严重度与事故频率间存在三角形分布规律.运用这三条安全科学基本原理和案例分析方法,分析多起不同类型事故.结果表明,事故的共性直接原因是安全知识、安全意识和安全习惯所引起的组织成员个体的不安全行为和物的不安全状态.用行为科学方法和系统化安全管理理论,制订了一个由规范组织成员个体安全行为的安全管理方案、个人行为纠正方法和安全培训组成的通用事故预防路线图,并阐述了路线图实施时所需要的组织行为分析、个人行为纠正和安全培训方法研究的最新进展.     

护栏伤人事故的行为原因研究

为有效预防护栏卡脖伤人事故的再次发生,统计研究了2008—2016年发生的8起护栏卡脖伤人事故,以事故致因"2-4"模型为分析工具对事故发生的行为原因进行分析,结果表明:事故发生的直接原因包括直接不安全动作即在护栏边休息等,其它不安全动作和不安全物态即形状、间隙大小不合理的护栏等;间接原因是受害者、行人、护栏设计生产者、管理运营者、标准制定者的安全知识、意识、习惯、生理、心理存在问题;根本原因是家庭、社区、公司、生产厂家、管理运营单位、国家标准制定单位等组织安全管理体系的缺欠;根源原因是上述组织的安全文化缺欠。最后,针对事故所涉及的组织分别提出预防对策。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

急性职业中毒二次事故行为原因研究

为预防急性职业中毒二次事故的发生,采用事故致因"2-4"模型,研究在安全管理网公示的171起急性职业中毒事故中114起发生二次事故的行为原因,分类并统计各类原因的发生频次概况.结果表明:个人层面事故原因分析中,盲目施救、缺失应急救援演练、未进行针对性应急演练、安全培训不到位、作业过程中无人监护等一次性行为导致事故发生频率最高;不具备相关应急救援知识、操作者不能清醒地认识到现场存在的危险因素贸然救援、管理者应急救援意识淡薄、盲目施救的冲动心理和无知属性等习惯性行为致使事故发生的频率最高;组织层面事故原因分析中,安全管理体系欠缺主要为缺少应急管理制度和应急救援预案.     

基于“2-4”模型的高处坠落事故行为原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,采用行为安全"2-4"模型研究10起典型高处坠落事故的行为原因。首先,从个人层面研究一次性和习惯性行为原因,即不安全动作、物态和安全知识、意识;然后,从组织层面研究运行行为原因,即安全管理体系;最后,建立建筑施工高处坠落事故行为原因分析模型。结果表明:发生最多的不安全行为是未正确佩戴或使用个体防护用品,且欠缺相关安全知识;生产主管雇佣临时工、施工现场作业人员不注意周围环境存在的安全隐患等是安全意识不足的主要体现;安全管理体系欠缺主要与安全生产规章制度和安全技术交底制度相关。     

基于PCA的有限空间作业事故分析

为探究不同行业有限空间作业事故致因差异性,本文以2015—2020年发生的200起有限空间作业事故为研究对象,将统计数据划分为12类,构建基于主成分分析的有限空间作业事故致因指标体系,运用分析软件SPSS对统计得到的样本数据进行主成分分析(PCA),揭示不同行业有限空间作业事故致因潜在规律和分类特征。根据分析结果,通过探索有限空间作业分类、分级管理模式,以期提高监管效能,为预防有限空间作业事故提供科学参考。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

数据挖掘在预测组织事故防控效果中的应用*

为进一步探索数据挖据技术在组织事故预防工作中的融入性与适用性,基于24Model构建事故预控基础模型,通过预测准确率数值及接受者操作特性曲线（ROC曲线）对比分析随机森林（RF）、支持向量机(SVM)、决策树（DT）与神经网络（NN）4种方法对组织事故防控效果的预测性能。结果表明:针对事故率控制（Y1）、职业危害预防（Y2）、财产损失3类预测目标（Y3）,RF方法均能达到较高的准确率及稳定性,具有较优的预测性能。根据特征重要度（FI）排序,明确对组织事故水平影响最显著的因素为安全实践活动认知（SC5）及安全管理程序文件（SMS3）,FI值均大于0.150 0。研究结果可为有效预测组织事故防控效果提供方法依据,同时为企业安全工作的规划设计提供思路。     

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明：两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。     

民航飞行事故统计及原因分析

整理了2000—2014年间的370起飞行事故,参考CAST/ICAO通用分类小组(Common Taxonomy Team,CICTT)分类标准,进行事故类型划分并统计分析,结果显示,失控类、跑道安全类、可控飞行类以及运行失效类飞行事故起数占总飞行事故数量的75.6%,死亡人数占81.4%,确定为高风险事故类型。依据历史数据,以失控类飞行事故为例进行原因识别,并结合坐标轴法对41起事故进行原因分析,得出飞行控制错误、暂时性失控、飞行管理错误、发动机失效和其他环境因素为影响失控类飞行事故的关键因素;暂时性失控、发动机失效以及控制系统失效在航空器系统类中占50%以上,是该类别的三大关键因素;飞行控制错误、飞行管理错误为导致失控类飞行事故的常见人为因素。     

危险货物道路运输事故统计分析

为掌握危险货物道路运输事故的发生规律,预防事故与灾害发生,笔者收集、整理了2000年9月至2007年3月间的609起危险货物道路运输事故案例,并对案例进行详细分解和统计分析,获得了危险货物道路运输事故的时间分布、地域分布、路段分布、事故形态分布、事故原因分布等统计特征。研究结果表明,危险货物道路运输事故具有如下规律:早晨和上午(4时至12时)是事故多发时段;事故形态以单车事故为主,特别是车辆倾斜或侧翻事故为数最多;驾驶员处置不当和违法驾驶行为以及运输车辆机件失效是导致事故的最主要的两类原因。针对案例分析结果,提出预防危险货物道路运输事故、保障危险货物道路运输安全的对策与建议。     

煤矿顶板事故不安全动作分析及预防

煤矿顶板事故多发,但由于不易造成群死群伤的重特大事故而得不到人们足够的重视,因此有必要对顶板事故原因进行分析并提出对策。基于行为安全"2-4"模型,分析了50起典型煤矿顶板事故的不安全动作,得到需要重点预防的不安全动作为违章指挥、未检查工作环境、空顶作业、安全监察工作不到位、支护质量差。将煤矿工作人员分类后分析得出,对事故影响最大的人员类别是现场指挥人员和一线员工,煤矿需对此二类人员进行重点培训。煤矿首先应纠正员工的不安全动作,培养其安全动作习惯,其次通过安全文化的宣贯和安全管理体系的完善,加强管理监督,组织循环安全培训,丰富工作人员的安全知识、提高工作人员的安全意识、培养员工安全的工作习惯,逐步使其从认识上改变工作作风,杜绝不安全动作的发出。     

基于事故致因理论分析煤矿安全事故

从我国煤矿安全现状出发,根据事故致因理论分析了煤矿安全事故发生的主要原因,阐述了煤矿安全事故发生的直接原因和间接原因,实例分析了 2 起煤矿安全事故,以便为煤矿安全隐患提供预防指导.     

行为控制方法在煤矿放炮事故预防中的应用研究

我国煤炭行业事故频发,而人的不安全动作引起了88％的事故,因此,运用行为控制方法来约束人的不安全动作对于减少煤矿事故有着重要意义。以煤矿放炮员不安全动作为统计指标,对我国2000—2011年41起煤矿重特大放炮事故进行统计,得到16种、48个不安全放炮动作。进一步分析,发现造成这些不安全动作的原因集中在放炮员安全知识、意识、习惯,组织安全管理体系,以及组织安全文化这三方面。根据这些原因提出了系统的行为控制方法,给出了放炮员不安全动作的综合解决对策,这样企业便采取了从安全文化到放炮员不安全动作的一整套行为控制措施,从而可以有效预防煤矿放炮员的不安全动作,减少煤矿企业放炮事故的发生。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

667起环境污染事故统计分析及对策

基于1952-2010年以来国内667起环境污染事故,从污染事故的发生时间、发生原因、发生地、所属行业等几个方面研究了环境污染事故的发生规律与特点,并针对性地提出了预防与处理处置环境污染事故的对策与建议.     

2019年重庆市高处坠落事故统计分析及预控措施探讨

高处坠落事故是建筑施工行业中较为常见的事故类型。目前,很多学者都针对建筑施工高处坠落事故致因、预防等方面展开了相关分析和调查研究。但很少有人采用多维宏观指标动态反映事故变化趋势,再基于事故发生规律分析结果,提出针对性措施。对此,为了预防或减少建筑施工行业高处坠落事故,笔者基于2019年重庆市高处坠落事故统计数据,总结了其发生的共性规律和时空分布特征,梳理了导致事故发生的敏感因素,并提出了针对性措施。