基于STAMP模型的建筑事故致因因素定量分析方法研究

为揭示建筑安全事故致因因素间的相互关系从而对其进行有效预防和控制,探讨1种STAMP模型的定量分析方法,用于深入剖析事故致因因素间的逻辑关系和属性特征。基于STAMP系统事故理论模型,从建筑工程安全控制结构入手逐层定性分析事故的致因因素;引入灰色DEMATEL与ISM相结合的方法对系统事故间的复杂逻辑关系进行层级划分;运用MICMAC分析计算各致因因素的驱动力和依赖度数值并判断其属性类别。结果表明:提出的定量分析方法运用到江西丰城冷却塔坍塌事故中的分析结果与事故调查报告相契合,能较全面地说明各层次结构间的相互作用。     

基于DEMATEL-ISM的高校实验室火灾爆炸事故影响因素分析

为分析高校实验室火灾爆炸事故风险因素,以2001-2021年56起高校实验室火灾爆炸事故的特征及影响因素为基础,构建11个高校实验室火灾爆炸事故风险影响因素,采用DEMATEL-ISM方法分析影响因素间的层次关系,提出实验室火灾爆炸事故防范措施。结果表明：在实验室火灾爆炸事故中,人为因素、设备因素和管理因素导致的事故占比较高;实验室火灾爆炸事故影响因素可分为直接因素、中间因素和深层因素3个层次;实验人员安全意识薄弱、实验设备存在安全隐患、实验条件存在安全隐患、实验安全检查不当、安全规章制度缺乏这5个因素应予以重点关注;应从安全制度建设、加大安全投入等方面提升实验室安全性。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

基于AcciMap模型的化工事故致因定量分析方法研究

为分析化工事故致因因素间的相互关系,有效地预防和控制风险,提出了一种基于AcciMap模型的事故致因定量分析方法.首先,基于AcciMap模型定性分析事故致因;然后运用灰色DEMATEL-ISM方法对事故致因进行多级递阶层次结构划分;运用MICMAC方法计算各致因的驱动力和依赖性以划分属性类别;最后将所提出的方法运用于江苏响水"3·21"特别重大事故分析.结论与事故调查报告契合.研究表明:政府政策不当、监管机构失察、企业与第三方机构违法违规经营等是事故的核心致因因素;化工事故的防控应从企业、第三方机构和政府等方面同时进行,有效控制本质致因和过渡致因是防止系统失效的关键;灰色DEMATEL-ISM-MICMAC方法与AcciMap模型相结合能够有效探讨事故致因的属性特征和作用规律,是AcciMap模型的有益补充.     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

基于BWM—灰色聚类法的高校化学实验室风险评估

为科学处理高校化学实验室风险评估过程中的模糊性和灰色性问题,基于最优最劣法及灰色聚类法,构建高校化学实验室风险评估模型。首先,以事故致因24Model为基础,建立评价指标体系;其次,利用最优最劣法确定评价指标的权重,以降低指标赋权的主观性;最后,运用灰色聚类法评定实验室安全等级,并将该方法应用于某高校化学实验室的风险评估。结果表明：该方法有利于降低层次分析法中因繁琐的两两比较而导致的主观错误,评价结果更为合理有效。     

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明：两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。     

危化品槽罐车运输事故关键致因及传递路径研究

为有效减少危化品槽罐车运输事故的发生,找出导致事故发生的关键致因及因子间的传递路径,在统计分析2016—2020年发生的1 041起危化品槽罐车运输事故的基础上,结合事故致因理论,从人、机、环、管4个维度,提炼出15个事故致因因子,联合使用决策实验室分析法(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)分析各因子的关联关系及对事故影响的重要程度,构建事故致因因子多级递阶模型。结果表明：错误操作、罐体及安全附件故障是导致事故的直接关键致因,监督管理不到位、极端天气和教育培训不到位是导致事故的深层关键致因;事故的发生是多层因子共同作用的结果,且以监督管理不到位和极端天气为底层因子,分别衍生出23条和16条事故传递路径,其中,监督管理不到位—教育培训不到位—错误操作是最危险传递路径,在事故预防时应予以重点控制。     

基于AcciMap模型的燃气管道泄漏爆炸事故分析

为探讨燃气管道泄漏爆炸事故系统及其致因的性质,以湖北十堰“6·13”重大事故为例进行分析。采用AcciMap模型系统辨识事故致因,构建“6·13”事故AcciMap模型;引入复杂网络(CN)与PageRank算法,分析整体系统与个体因素的属性特征,据此辨识关键致因;再通过贝叶斯网络(BN)进行参数学习和诊断推理,分析事故最大致因链。结果表明：安全生产监管工作严重失察、安全生产主体责任未落实、安全生产监督指导不力是关键致因;安全生产理念和属地责任未贯彻落实→安全生产监管工作严重失察→安全管理制度存在缺陷→安全培训教育存在缺陷→燃气管道维抢人员违规处置→明火引爆蓄积燃气→燃气泄漏爆炸并造成严重伤亡是最大致因链。研究认为：应从政府和企业等2类主体出发,采取多元化的风险防控策略以遏制事故再次发生。     

基于事故致因24Model的新冠疫情事件分析及应用

为了科学系统地把握新冠疫情防控过程及措施,选用事故致因24Model对疫情防控4个阶段的影响因素进行分析,归纳总结了与疫情防控发展有关的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因的具体涉及因素。结果表明：基于事故致因24Model归纳总结了疫情防控发展的影响因素,通过对其进行一定干预,可有效促进疫情防控工作开展;模型中的相关影响因素可能会互相影响,进而加快或减缓事件发展进程;事故致因24Model在“涟漪效应”的级联事件研究中具有一定的优势,可实现对影响范围大、持续时间长事件的分析。     

重大燃气管道泄漏爆炸事故组织因素定量分析方法研究

为研究重大燃气管道泄漏爆炸事故深层成因机制,首先基于24Model系统辨识和遴选事故组织因素与外部因素,然后集成模糊理论改进决策试验与评价实验室(Decision Making Trail and Evaluation Laboratory, DEMATEL)耦合解释结构模型(Interpretive Structural Modeling, ISM)方法,通过递阶层次结构模型探讨各因素间的逻辑关系;运用交互矩阵影响相乘法(MICMAC)深入剖析各因素属性特征并提取关键要素,最后对湖北十堰“6·13”重大事故开展了实例分析。结果表明：在政府安全管理政策和制度缺陷等外部客观风险因素的影响下,燃气公司对安全的重要程度认识不足、安全融入企业管理不足和对安全主体责任认识不足是事故爆发的关键主观组织因素,并对安全管理体系产生负面影响;应从政府和燃气公司2个角度采取针对性的措施,共同防范类似事故的再次发生。     

高校实验室事故致因分析与安全管理研究

为提高高校实验室安全管理水平,本文对2001-2021年发生的126起高校实验室事故进行统计分析,从人、物、环境、管理4个方面总结高校实验室事故致因因素,利用关联规则分析出高校实验室事故致因因素,并提出高校实验室安全管理水平提升对策。结果表明:实验室监督管理G、安全责任感R、安全习惯R、实验物品存放W、安全意识R等因素对高校实验室事故影响作用较大;完善实验室安全制度体系、规范实验室安全责任体系、深入开展实验室安全教育、加大实验室投入是高校实验室安全管理水平提升对策。     

煤矿事故因素的自组织映射分布研究

为进一步明确煤矿事故致因因素间的复杂耦合机制,引入自组织映射(SOM)神经网络。首先利用24Model分析煤矿事故因素,构建事故属性数据集;其次通过SOM算法,可视化分析因素与事故间的耦合关系,最后结合K-means聚类算法,研究煤矿事故致因中单因素及多因素耦合对事故的映射特征,并计算因素间的耦合程度。结果表明：“事故—单因素”映射分布可反映出单因素对事故影响程度的差异性,其中管理落实不到位、安全培训不到位以及制度文件不健全等因素对煤矿事故的影响较大;“事故—多因素耦合”映射分布得到直接因素类别中违章指挥、违规作业、操作失误和不安全物态4种因素的耦合作用较强;因素耦合度分析中“体系文件不健全、安全文化欠缺—人员组织不合理”、“配套设施不齐全—安全习惯不佳”等多对因素的耦合度大于0.8,存在较强的耦合关系和因果性。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

基于复杂网络的煤矿火灾爆炸致因研究

为预防或减少煤矿火灾爆炸事故的发生,挖掘煤矿火灾爆炸关键致灾因子,厘清致因间的作用机制,首先基于国内煤矿火灾事故案例,分析得出煤矿火灾爆炸的26个致灾因子;然后基于复杂网络理论构建煤矿火灾爆炸致灾因子网络,计算度数中心度、聚类系数、介数中心度等网络拓扑特征参数,探析煤矿火灾爆炸致灾因子特性;最后引入煤矿火灾致因链风险度指标,计算不同边的风险度,挖掘高风险度连边,并提出断链措施。结果表明：煤矿火灾爆炸关键致灾因子网络具有小世界网络特性,致因间转换路径较短,关键致灾因子包括工人违规操作、通风设备故障、停电以及监管人员失职;危险度最大的边为监管人员失职→工人违规操作,次之为煤炭自燃→高温辐射,火灾发生前采取有效措施管控关键节点,火灾发生后对风险度高的边进行断链操作即可达到防灾减灾的效果,主动控制煤矿爆炸火灾的发生与发展。     

基于AcciMap模型的动火作业火灾事故案例分析

为预防和减少化工企业因动火作业而引起的火灾爆炸事故,本文采用基于系统理论的AcciMap模型进行事故案例分析,建立了某化工企业火灾事故的AcciMap模型,同时系统辨识和遴选事故致因,厘清逻辑关系,还原事故过程,并根据分析结果对规范动火作业提出优化策略。结果表明:AcciMap模型可深入挖掘因动火作业导致的火灾事故致因间相互关系,该化工企业动火作业火灾事故主要是由于人员操作不规范、各类责任未落实等各类原因相互耦合导致。     

基于HCNAM-BN的化工过程爆炸事故致因链分析

为了从源头上预防化工过程爆炸事故,依据风险耦合理论,探讨了各风险因子非线性耦合演化为爆炸事故的机理,构建了层次耦合网络分析模型（HCNAM）;从多因素风险耦合角度分析了国内外44起典型化工过程爆炸事故,统计了各风险因子之间的耦合概率并进行了耦合致因重要度分级;采用耦合概率与二态分布相结合的条件概率分布,将层次耦合网络分析模型转化为贝叶斯网络,并对氯乙烯单体槽爆炸性混合气体爆炸事故进行了应用研究。结果表明:91种双因子耦合风险状态中,47种呈现弱耦合致因特性;7种因子双耦合形成风险的概率较大;基于HCNAM-BN模型分析事故,可有效辨识事故最可能致因因素,获取各事故致因链的发生概率并确定事故网络关键节点。     

基于FTA和FAHP耦合的可燃性粉尘爆炸风险分析

为了给粉尘涉爆企业制定有效的防爆措施提供依据,以木纤维粉尘爆炸为例分析粉尘爆炸风险,提出一种基于事故树分析法和模糊层次分析法于一体的粉尘爆炸风险分析方法。首先,利用事故树分析法进行演绎推理得到发生粉尘爆炸事故的基本致因事件,同时采用结构重要度进行定性分析;其次,将事故树的基本事件按人、设备、环境、管理及物料5个方面整合后构建粉尘爆炸评价指标体系;最后,再利用模糊层次分析法构建判断矩阵进行定量分析。结果表明：结构重要度系数最大的是设施内部和作业场所含有充足的氧气、正压吹扫扬尘及室内作业扬尘;发生粉尘爆炸事故风险最大的因素是未及时清理粉尘。     

行为追溯安全培训法(ACT)理论构建与应用

为减少作业人员不安全行为，提高现场作业安全绩效，以案例教学和事故致因“2-4”模型(24Model)为指导，结合策划、实施、检查、处理(PDCA)循环理论，构建以事故-原因-培训(ACT)为关系链的行为追溯安全培训法，亦称ACT安全培训法。该方法将事故案例贯穿培训全程，发挥案例教学优势，利用事故致因24Model追溯导致事故的组织层面和个人层面的不安全因素，基于分析结果制定针对性的培训方案，并以有限空间作业课程培训体系设计实施为例，验证ACT安全培训法的实际应用效果。结果表明：在有限空间作业培训课程体系实施过程中，参训人员数量及考核成绩均呈整体上升趋势，受训人员参与积极性及学习效果都得到有效提高，验证了ACT安全培训法具有良好的实用效果。