人因失误与人不安全行为相关原理的分析与探讨

从人因失误的机理、分类和特点等方面,对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨,笔者认为,应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误,从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例,说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法,从而为预防、控制人因事故提供理论依据。     

基于APJE-SLIM的海运人因失误概率的确定

安全是海运行业永恒的主题,调查研究表明,人因失误是造成海事的主要原因。为了对海运人因失误进行研究,探讨引起人因失误的行为形成因子(PSF),确定在PSF影响下的人因失误概率。在调查海上避让行为的人因失误和这些失误的行为形成因子的基础上,采用APJE和SLIM相结合的方法对航海人员避让行为中的可靠性进行分析。结果表明,航海人员疲劳与健康程度、知识、经验与培训水平、任务复杂程度、安全管理水平与组织有效性等PSF对人因失误概率有着不同程度的影响,相应提高PSF水平,可极大地减少人因失误概率。利用APJE确定端点绝对失误概率,解决了SLIM方法中难以获得参考点概率的问题,获得了在不同种类不同水平PSF影响下的海运人因失误概率。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

发电企业人因失误分析及其预防控制措施研究

为预防和减少人因失误导致的事故,通过分析不同类型人因失误,找出导致人因失误的根本原因,运用4M屏障理论,找出失效屏障并提出修补的方法。发电企业应发挥安全文化的导向、凝聚、辐射和同化等功能,引导和规范安全生产活动,充分运用防人因失误工具,在事件发生前防止人因失误的发生。结合案例分析,探讨减少人因失误工具,包括明星自检、质疑的态度、3向交流、遵守程序、监护、独立验证、工前会、不确定时暂停、工作交接、他检等。研究结果表明：使用减少人因失误工具,强化安全教育培训、改善人机安全状况、强化安全管理,构建基于4M屏障理论的多重预防体系,可以有效斩断事故链或堵塞屏障漏洞,从而避免事故发生。展望未来,构建卓越安全文化是实现被动安全转变为主动安全的核心逻辑,通过提升全员的安全观念、意识、思想、态度、知识、技能,从而实现全员在安全工作中的高度自觉和自律。     

人因可靠性数据库基础架构研究

针对人因可靠性分析中的数据匮乏问题,在技能-规则-知识(SRK)模型的基础上建立层次化的人因可靠性数据分类体系,其中包括人因失误模式和人因失误影响因素。结合对一些实际人因失误数据的考察,以及可控实验,确定人因可靠性数据库中基准人因失误概率。在人因数据外推系统中,使用层次分析法(AHP)来定量评价人因失误所处的情境的等级,并使用概率方法将基准人因失误概率与情境进行叠加,从而得到人因失误概率。人因数据库有助于人因可靠性数据的搜集和分析,形式化的外推方法减少了对主观因素的依赖。     

基于CREAM的建筑施工人因事故定量预测分析

结合建筑施工人因事故频发的现状及特点,借鉴认知可靠性与失误分析方法(CREAM),首先提出了一种从认知活动到失效模式的人因事故求解链,接着通过对人的认知失误概率基本预测公式缺陷的分析,结合专家提供的共同绩效条件(CPC)因子所对应的权重值,得出效应影响指数ρ,对基本预测公式进行扩展,并应用扩展后的公式对建筑施工中的人因事故进行定量预测;最后结合具体实例的分析,实证该方法的合理性。研究结论对施工企业采取预防措施,降低人因失误导致的建筑工程事故具有一定的借鉴意义。     

基于耗散结构理论的驾驶中人因失误分析研究

通过对耗散结构理论的分析,建立了驾驶系统的耗散结构动态模型。基于此模型,从负熵流、扰动、非线性机制以及系统的初始稳定值几个方面对驾驶中人因失误出现的原因进行了分析。文章将耗散结构理论作为分析人因失误的工具,为研究驾驶中的人因失误提供了一种新的视角。     

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架（HFACS）。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。     

基于人因失误分析的医院电气安全管理研究

医院是重点用电单位,用电的安全性和供电可靠性都比较高,但因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。文章针对医院电气安全操作方面的人因失误,从个人和组织两个角度进行了失误原因的分析,认为人的失误既受个体因素的影响,也受环境、制度和管理水平的影响。在此基础上,提出完善相关规章制度建设、加强教育与培训等,从组织制度建设、人员技术素质提高等方面,提出预防与减少人因失误的措施与方法,提高供配电质量,为医院医疗工作提供有效的电气安全后勤保障。     

海上钻井平台井喷事故人因失误分析

井喷是海上钻井平台的重要威胁，而人因失误又是造成井喷的主要原因，所以对井喷事故人因失误分析对指导海上钻井安全有重要意义。本文建立了井喷事故人因失误类故障树模型，并对此进行定量分析。根据井喷事故的4个指标并结合风险图得到降低风险所需的置信水平，然后使用训练屏障和 GPS 定位屏障将风险降低到可接受水平。最后通过蝴蝶结模型将安全屏障对风险的影响清楚的展示出来，为人因失误的预防和控制提供指导。     

基于CREAM的企业安全生产事故中人因失误的影响因素分析

安全生产是现代企业管理工作中的核心工作之一,通过对企业安全生产事故中人因失误的成因分析,总结了企业人因失误的类型,采用CREAM(认知可靠性和失误分析方法)对其影响因素进行追溯性分析,提出了相应的对策建议,能有效促进企业安全生产工作的开展。     

海洋平台疏散过程中的人因可靠性分析

在海洋平台安全疏散过程中,人因组织因素起着重要的作用。为了研究人因组织因素对海洋平台疏散过程的影响,本文利用NETICA软件建立了海洋平台安全疏散人因可靠性模型,并利用贝叶斯网络评估疏散过程中人因可靠性,定量分析了人因组织因素对安全疏散的影响;由于缺乏人因失误数据,本文利用专家判断和证据理论确定贝叶斯网络的先验概率;通过敏感性分析找到影响安全疏散的薄弱环节;最后利用成功似然指数法计算安全疏散中人因失误概率,并且和贝叶斯网络得到的失误概率进行比较,两种方法得到的结果基本一致。     

承压设备在制造过程中的人因可靠性分析

大量统计资料表明,人因失误已经成为承压设备制造失误的主要因素。如何控制承压设备制造过程中的人因失误行为,是安全生产的当务之急。在第二代人因可靠性理论基础上,结合故障树方法对制造过程进行了分析,引入组织管理因素和专家评价方法对人的绩效进行评估,提出了一种适用于制造领域控制人因类失误的方法。     

基于FTA-BN的云ERP不安全事件的人因失误分析

为明确云企业资源计划(ERP)不安全事件的人因失误因素,构建基于故障树分析-贝叶斯网络(FTA-BN)的人因失误分析模型,以避免单一方法的局限性。首先,对云ERP安全审计记录披露的不安全事件进行分类和追因分析,构建云ERP不安全事件故障树,并定量分析最小割集、结构重要度;然后,将故障树映射为BN结构,利用案例数据进行结构学习和参数学习得到最终的贝叶斯网络;最后,依托贝叶斯网络的敏感性分析辨识关键人因失误因素,凭借预测推理计算发生不安全事件的概率。研究结果表明：云ERP安全人因失误因素中工作不到位、培训不足、资源分配不足、管理流程存在问题、职责不清等因素在对应的事件域中应得到重点关注,以保障持续安全。     

地铁突发事件下人误识别方法与实例分析

为了提高地铁站突发事件应急响应效率,降低班组成员人因失误概率,本文提出人因失误分析技术(ATHEANA)的改进方法用以识别分析地铁应急响应人因失误。将Reason的不安全行为模型与人因故障树模型引入ATHEANA方法,结合地铁站各类突发事件应急流程,提出改进方法。以某地铁站限流处置失败事件为例,运用改进方法,结合系统条件和绩效因子识别并分析人误原因,提出减少人误的对策,同时验证了该改进方法的有效性。该改进方法对减少人因失误,提高应急效率,保障地铁安全运营具有重要意义。     

制药企业人因可靠性评价指标体系的设计研究

通过分析人因可靠性评价的研究现状,以某制药企业人因失误事故原因统计为依据,在S O R理论基础上,对其进行了改进,重点强调作业者的特征和所处环境,特别是强调作业者所遵从的规则、文化、态度和目标,设计了制药企业人因可靠性评价指标体系。然后利用层次分析法（AHP）计算了指标体系的权重系数。最后对某制药企业生产线工作人员进行了实证分析,为其人员的安全管理提出意见建议,从而加强企业的安全生产提供人因保障。     

人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

基于灰色系统理论的煤矿人因事故关键因素分析

通过对煤矿人因失误事故致因因素进行分析,统计出相关的关键影响因素,运用灰色系统关联理论,根据国家安监局近十年煤矿事故统计数据,对煤矿人因失误事故影响类型进行了分析。以煤矿事故发生起数和事故死亡人数作为参考指标,计算和分析行为失误致因、个人违章、组织管理失误等十项主要与煤矿人因事故相关的灰色关联度,进而推算出这些因素的灰色关联序,确定出导致煤矿人因失误事故的关键因素,最终得到煤矿人因事故与关键影响因素之间的定量化分析结果。采用灰色关联理论对煤矿人因失误影响因素进行分析,能够很好地说明人因失误与各关键影响因素之间的权重关系,对煤矿人因事故主致因机理有更加深刻的理解,为煤矿事故的预防和控制提供重要的参考依据。     

层次分析法在事故分析中的应用

本文通过事故原因分析,结合人因失误机理识别了影响安全施工的各种因素,运用层次分析法构建了事故层次结构模型;经过构造判断矩阵、计算各影响因素权重比例和一致性检验,明确了各因素对施工作业中人因失误的影响程度,结合事故预防理论和对影响人因失误的因素分析,提出有效控制人因失误的策略。     

一种基于认知过程分析的人因失误辨识方法——应用于高速铁路列车调度系统

通过总结既有的人因失误分类方法,对主要分类方法的优缺点和适用性进行了评述。既有的人因失误分类方法主要侧重于人因事故分析,在对人的认知过程四阶段尤其是计划决策阶段的失误模式进行主动辨识具有较大的困难。通过综合认知行为四阶段模型和技能型-规则型-知识型行为理论(SRK理论),建立了高铁列车调度指挥认知行为SRK模型。以认知行为SRK模型为基础,提出一种新的人因失误分类方法用以人因失误辨识。以高铁列车调度指挥临时限速为任务背景,进行实际的人因失误辨识工作,并给出了详细的辨识结果。通过对列车调度员的访谈,辨识结果全面覆盖了临时限速时可能出现的人因失误类型,验证了方法的实用性。