共查询到20条相似文献,搜索用时 78 毫秒
1.
2.
3.
复杂工业系统中人因失误根本原因分析 总被引:6,自引:3,他引:6
在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。 相似文献
4.
为了了解系统故障演化过程(System Fault Evolution Process,SFEP)中不同事件以不同角色对演化过程的影响,提出了一种基于场论的事件重要性分析方法.在SFEP中,相同事件可以作为原因事件、结果事件或两者兼备,但不同角色发挥作用不同.场论可以研究SFEP中各事件与相邻事件的相互作用.使用空间故障网络(Space Fault Network,SFN)描述SFEP,将场论分析需要的参数替换为SFN参数分析各事件相互作用.将场论中的距离等效为传递概率的倒数,质量等效为事件的入度和出度,并提出了一系列概念和方法实现事件重要性确定.试验表明,通过该方法可得到SFEP中不同事件分别作为原因事件、结果事件和两者兼备情况下的事件重要性排序,包括综合入度势、综合出度势和综合入出度势.研究可为SFEP的防治和预测提供方法. 相似文献
5.
为加强对风险事件的理解与管控,利用隐喻理论深入探索风险图谱的构成要素与表征方式。通过分析不同风险事件隐喻的特点,基于风险矩阵的方法原理,把风险图谱划分为黑天鹅事件、灰犀牛事件、金丝猴事件以及大白兔事件4个象限。在考虑风险事件产生的特殊机制和管理者的态度与行为时,补充“龙王”事件和“大白鲨”事件,以及“纸老虎”“大白象”“恐龙”“鸵鸟”等系列隐喻,共同构成风险动物园图谱,并从风险管理和风险本体2个视角,讨论风险动物园的图谱解析和应用。结果表明:在风险管理工作中,除考虑风险事件发生的可能性和后果外,风险评估者的知识维度也至关重要;同时,风险事件在发展过程中,事件属性也会随着时间发生变化;最后,基于流程管理理论提供一个风险动物园图谱的应用普适性流程框架。 相似文献
6.
7.
为表征航空旅客运输事故征候演化机理,提出事故征候贝叶斯网络的建模方法。基于事故征候中致因事件、结果事件及分类标准的定义,以7 265起事故征候案例为样本,利用事件提取算法,识别事故征候叙述文本中的致因事件,利用改进的最大最小爬山算法实现网络建模;依据事件提取的测试集验证与结构学习的交叉验证,检验建模算法的准确性与有效性;基于证据敏感性指标,识别关键致因事件。结果表明:航空旅客运输事故征候贝叶斯网络模型包含94个节点和247条有向弧。空降冲突、严重设备故障、机组成员疾病及火灾烟雾是模型中高风险关联的致因事件,在安全监管过程中消除或减弱关键致因事件的发生能有效控制系统风险。 相似文献
8.
《中国安全科学学报》2019,(1)
为了分析高校群体性事件发展过程中内外部影响因素产生的作用效果,利用系统动力学(SD)理论,构建高校群体性事件内外部影响因素作用SD模型。以九江学院学生群体性事件为例,采用Vensim软件实证分析模型。研究表明:内部影响因素属于高校群体性事件的激励因素,随着事件的发展,其作用效果逐渐增大,且呈加速上升趋势,事件发展过程中,对内部影响因素干预不当会激发事件态势;外部影响因素属于高校群体性事件的保健因素,事件发展过程中,合理干预外部影响因素可以很大程度上控制事件的发展态势。 相似文献
9.
10.
11.
为探讨领导风格与煤矿险兆事件预防的关系,采用多元回归分析方法,用来自9个煤矿的257份矿工调查问卷数据,检验领导风格对煤矿险兆事件预防的直接影响效应以及矿工调节焦点的中介作用。结果表明,变革型和交易型领导风格对煤矿险兆事件预防均具有显著影响;矿工促进型调节焦点在变革型领导风格对险兆事件预防的影响中具有部分中介作用,但交易型领导风格对险兆事件预防影响的中介作用不显著;矿工防御型调节焦点在变革型和交易型领导风格对险兆事件预防影响中均具有部分中介作用。 相似文献
12.
工作场所所发生的事件的调查分析和处理在许多安全管理工作中经常被遗漏,在生产中发生的事件如果不及时予以解决,就可能导致生产事故并酿成不幸。在本文中,为了避免在"事件"这个词概念上引起的混淆,把事件限定为以下几类:①各种明火;②来逐事故;③检查到职工不安全行为;④发现的不安全生产环境;⑤检查出的物品、设备和产品的损坏。事故发生后,厂方通常对外称只是发生了生产上的意外。虽然许多事故中没有人员伤亡,但也造成了工厂的财产损失。本文中所指的每一类事件都可能导致财产损失和人员伤亡。很难想象在当今工业社会中完全不… 相似文献
13.
事件树分析过程中事件树的编制和分析方法缺乏系统性,导致实际运用中事件树的编制缺乏可操作性。从目标系统的选择、环节事件逻辑关系的确定、定量分析中基本数据的来源和确定方法等三个问题进行了系统研究,并以可靠性的相关理论为基础,提出"从控制和影响初始事件发展演化的角度,调查分析对初始事件做出响应的安全功能,按系统工作原理对目标系统进行重构,构建目标系统的功能结构图,画出系统的可靠性框图"入手,对"传统的事件树绘制程序"进行修正,解决了事件树分析过程中目标系统的选择、环节事件逻辑关系的确定以及定量分析基本数据的确定方法等问题。修正后的方案对实现事件树的正确编制和系统分析逻辑更清晰,操作指导性更强。 相似文献
14.
城市重大危机事件演化的动力学模型研究 总被引:1,自引:0,他引:1
建立了城市重大危机事件的"事件链",并分析了"事件链"中各状态的相互关系。基于SEIS传染病模型的思想,提出了一类城市重大危机事件的动力学模型。分别在不考虑外部因素对事件链的影响和考虑外部因素对事件链的影响的情况下,对事件从正常状态到危机状态沿时间的发展趋势和规律进行了分析,并对解进行Lyapunov稳定性分析以及计算机模拟仿真。研究表明:系统自身的修复能力和外部因素对系统的影响是控制危机事件的重要因素。 相似文献
15.
刚刚过去的2009年,先后发生了安徽省凤阳县农民工矽肺病事件、张海超开胸验肺事件等职业健康事件,引起了全社会和媒体、舆论对职业健康的广泛关注。这些事件的发生,暴露出在经济快速发展的过程中,职业危害问题矛盾日益凸显,职业健康工作面临严峻挑战。 相似文献
16.
为确定各事件在系统故障演化过程(System Fault Evolution Process, SFEP)中的效用,衡量对演化过程的贡献,提出了事件综合效用及系数计算方法。研究认为,影响SFEP的要素包括事件、事件故障概率、影响因素、演化过程中的事件演化关系和事件逻辑关系;进而提出了事件效用系数、事件逻辑效用系数和事件结构效用系数来表征这些要素;给出了3个系数的推导过程和计算方法;综合3个系数形成了事件综合效用系数。通过实例展示了计算流程,得到了实例SFEP中各事件的综合效用系数。结果表明:事件综合效用从大到小依次为过程事件、最终事件、边缘事件;对比事件效用系数,事件逻辑效用系数和结构效用系数对实现演化的作用更大;事件综合效用系数是通过所有因素的具体值确定的,只对确定因素值有效。成果可为SFEP增加研究事件效用的新方法。 相似文献
17.
经国家处理奶粉事件领导小组事故调查组调查,三鹿牌婴幼儿奶粉事件是一起重大食品安全事件。依据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、“党政领导干部辞职暂行规定》等有关规定,吴显国同志被免去河北省省委常委、石家庄市委书记职务;鉴于在多家奶制品企业部分产品含有三聚氰胺的事件中,国家质量监督检验检疫总局监管缺失,对此, 相似文献
18.
安全信息的深入分析是数据驱动的安全管理基础。为深入挖掘民航安全信息的价值,分析不安全事件的发展和演化过程,预测事件可能引发的后果及可能性,以2011—2015年民航安全信息网收集的390起重着陆事件为样本,结合事件链因果关系分析,运用知识地图分析法,按照事件发展演化过程建立样本信息中包含知识信息及其因果关系、各事件链间的相关关系、不同后果事件演化的可能性的重着陆事件知识地图。结果表明,该知识地图能够获取重着陆事件在时间、地点、机型、运行阶段、原因、后果及可能的预防及管控重点,可以实现一起或多起重着陆事件信息的知识分析,发现可能存在的安全风险,预判引发严重后果事件的可能性,为有效实施风险管理提供依据。 相似文献
19.
当前,在全球突发公共卫生事件应急体系中,美国的突发事件预警与应急管理能力在全球首屈一指。在经历了“9·11”和炭疽袭击事件以后,美国政府加大了投入力度,使得应对突发公共卫生事件能力大大加强,当非典(SARS)疫情在全球肆虐时,美国依靠其危机反应系统的高效运作, 相似文献