企业事故调查分析方法探讨

对企业事故调查分析方法进行了探讨,明确了企业事故调查分析程序,提出了具体的事故调查取证方法、事故原因分析方法和事故责任分析方法。     

基于功能共振事故模型的航空事故分析

航空事故大多是由诸多诱发因素紧密耦合、复杂交互导致的结果,为克服传统事故分析方法仅能处理单纯组件失效诱发的事故或相对简单的系统的不足,提出一种基于功能共振事故模型的航空事故分析方法。利用该方法,对美国5191航班冲出跑道事故进行系统分析。识别功能模块,评价功能性能变化,确定功能共振,并制定性能变化的防控屏障。结果表明:用该方法不仅能识别出导致事故的功能共振及其影响因素,解释事故发生的原因和过程,而且能够提出降低事故风险的防控措施。     

工业事故调查与分析的发展历程及趋势

工业事故调查伴随着工业革命的发展而开展,而事故分析,特别是系统的分析开展于上世纪的五六十年代。事故调查和分析研究的发展历程可以分成四个阶段,单一原因-结果阶段、多原因-结果阶段、系统化分析阶段以及产业化发展阶段。事故调查和分析从最早的仅仅查找事故（直接）原因单一目的,发展到现在查找（根本）原因、分析原因、制定措施、监督执行等多个目的。事故调查和分析已经发展成为一个学科,一种职业。事故调查和分析的理论和方法也从最初的单方面、表面、短期发展到了全面、深入和系统化。本文在介绍事故调查和分析的发展阶段和过程的同时还将对各阶段代表性的调查方法和理论给予介绍,主要包括＂鱼骨（F ishbone）图＂、＂领结图（BowTie）＂、＂直根（Taproot）图＂和＂三脚架（Tripod）＂。     

基于贝叶斯网络的一种事故分析模型

贝叶斯网络被认为是人工智能研究中不确定性知识表示和推理的重要工具。当前在系统安全领域中已开始运用贝叶斯网络技术进行故障诊断分析，然而故障只是诱发事故的因素之一，无法系统的评价事故背后的隐患，对事故后果的预测也甚少涉及。笔者将贝叶斯网络作为一种事故分析手段，在事故致因理论的基础上提出了一种基于危险因素-事故-事故危害的三层贝叶斯网络拓扑模型；阐述了网络模型层次间的因果关联关系、各层次的构成、节点的描述方法以及网络模型的构建方法；最后通过一个天然气球罐的分析案例验证了该模型分析方法的可行性和有效性。     

改进我国事故调查工作的建议

任何有效的事故预防措施,无不产生于事故调查之中。做好事故调查工作,是预防事故的根本途径。针对事故多发、预防不力的现状,必须及时改进事故调查工作。目前,我国事故调查工作存在的以下2个核心问题,阻碍了事故调查目的的实现,也是导致事故多发的重要根源。首先,事故调查过分看重责任追究,致使事故原因调查不力、预防措施制定不当。事故调查与责任调查不同,如果事故中有违法问题,则不属于事故调查范畴,而进入司法程序另案处理,以防止对事故调查客观性和目的性的干扰。事故不是人们愿意或故意造成的,而是组织管理不善、人的行为过失或科技、…     

基于均匀设计的事故再现模型参数敏感性分析

借助参数敏感性分析方法确定那些对事故再现结果有显著影响的参数,进而通过对这些参数进行合理处理则可在花费不大情况下确保再现结果的精度。基于均匀设计并结合回归分析,提出了一种事故再现模型参数敏感性分析方法:该方法首先借助均匀设计寻找到事故再现模型的一阶响应面模型,再借助该响应面模型获得原事故再现模型内参数的敏感性向量。并在此基础上进一步探讨了如何通过该方法获得各输入参数的取值区间及各输入参数在其标称值附近有一定程度扰动时2种情况下参数对计算结果的影响程度。最后给出一数值算例,算例结果表明:笔者方法所得参数敏感性顺序与其他学者研究所得一致。     

基于事故理论的城市轨道交通风险评价模型研究

笔者分析了城市轨道交通事故,在分析我国其他行业事故分类的基础上,确定城市轨道交通事故分类标准,即重大事故、大事故、险性事故和一般事故,并将不同事故分类情况及专家判断评分,按事故的大小不同换算成可以计算的计算尺度,根据事故种类不同计算出事故折算因子,根据风险理论的评价方法,建立了地铁风险评价模型,对地铁的危险性进行量化定级,并通过具体实例进行综合分析评价,该风险评价模型具有一定的工程意义。     

基于扎根理论和ISM-MICMAC的石油化工事故致因因素研究

准确识别石油化工事故致因因素,分析各因素间的内在逻辑关系,有助于遏制石油化工事故的发生。通过研究2017—2022年发生的41起石油化工事故,使用扎根理论总结出16个石油化工事故致因因素,使用ISM模型法和MICMAC分析法对导致石油化工事故发生的16个致因因素进行了研究,得到“石油化工事故致因因素”解释结构模型。此模型将16个事故致因因素分为6个层级和4个象限,该模型揭示了化工事故的根本原因,提供了一种新型化工事故的致因分析方法,可适用于大多数化工生产事故的分析。     

ISM在事故原因层次分析中的应用

基于复杂系统结构特征的分析方法和模型,对事故原因进行分类,将事故的9类常见原因分为5类,通过事故原因之间的影响关系,可生成达成矩阵,从而明确了不同层次之间的关系,并对同一层要素之间的关系进行了关联分析,该项研究为事故预防提供了一个新途径,对提高企业的安全管理水平有一定的参考价值。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

Validity and consistency assessment of accident analysis methods in the petroleum industry

Background. Accident analysis is the main aspect of accident investigation. It includes the method of connecting different causes in a procedural way. Therefore, it is important to use valid and reliable methods for the investigation of different causal factors of accidents, especially the noteworthy ones. Objective. This study aimed to prominently assess the accuracy (sensitivity index [SI]) and consistency of the six most commonly used accident analysis methods in the petroleum industry. Methods. In order to evaluate the methods of accident analysis, two real case studies (process safety and personal accident) from the petroleum industry were analyzed by 10 assessors. The accuracy and consistency of these methods were then evaluated. The assessors were trained in the workshop of accident analysis methods. Results. The systematic cause analysis technique and bowtie methods gained the greatest SI scores for both personal and process safety accidents, respectively. The best average results of the consistency in a single method (based on 10 independent assessors) were in the region of 70%. Conclusion. This study confirmed that the application of methods with pre-defined causes and a logic tree could enhance the sensitivity and consistency of accident analysis.     

事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。     

使用HAZOP分析法对重大事故进行调查分析

重大事故不仅对当事人造成伤害,对其家庭、国家及社会都要蒙受相当大的损失。故选用合理、有效的系统安全分析方法,对事故致因进行调查分析在事故处理过程中具有关键作用。笔者介绍一种系统安全分析方法,称为危险与可操作分析(HazardandOperabilityStudy,简称HAZOP),该法在其他先进国家已采用多年,但在国内却很少使用。应用HAZOP法对某化工厂失控反应事故进行系统安全分析,研究的侧重点是工艺过程和操作步骤的各种具体数值,它的基本过程就是以引导词为引导,对过程中工艺状态的变化(偏差)加以确定,找出装置及过程中存在的危害。引导词的主要目的之一是能够使所有相关偏差的工艺参数得到评价。HAZOP分析法具有系统性、结构性、创造性和前瞻性的优点,在系统安全分析中具有特别优势,值得推广应用。     

Causation of Severe and Fatal Accidents in the Manufacturing Sector

The main purpose of this paper is to identify the most frequent causes of accidents in the manufacturing sector in Andalusia, Spain, to help safety practitioners in the task of prioritizing preventive actions. Official accident investigation reports are analyzed. A causation pattern is identified with the proportion of causes of each of the different possible groups of causes. We found evidence of a differential causation between slight and non-slight accidents. We have also found significant differences in accident causation depending on the mechanism of the accident. These results can be used to prioritize preventive actions to combat the most likely causes of each accident mechanism. We have also done research on the associations of certain latent causes with specific active (immediate) causes. These relationships show how organizational and safety management can contribute to the prevention of active failures.     

LPG leakage and explosion accident analysis based on a new SAA method

The petrochemical industry has inherently high safety risks. On 5^th June 2017, a liquefied petroleum gas tanker in the storage and transportation department of Linyi Jinyu Petrochemical Co., Ltd. leaked during unloading, causing a major explosion and fire. Ten people were killed and nine were injured. To prevent the recurrence of similar accidents, a retrospective accident analysis was conducted using the system accident analysis method known as ‘24Model’. This analysis proved the coupling relationship between accident causes involving multiple organisations and multiple factors. The analysis results show that the five modules of maintenance and design, that is, loading and unloading valves, emergency training, management of subsidiaries and contractors, multi-level supervision, and task arrangement need to be checked from top to bottom by relevant organisations.In order to verify the reliability of 24Model analysis results, three SAA methods, namely STAMP, FRAM, AcciMap, were used to analyse the accident, and results obtained by the four methods were evaluated qualitatively and quantitatively. The results show that the output of 24Model is reliable and has a more understandable framework, which can be used as reference for the development of other linear accident cause models and application of system accident analysis methods to real applications.     

事故的组织管理原因文献综述

组织管理原因是一类重要的事故致因,对其全面了解才能有效预防事故。就组织管理原因对事故的作用机理、定义与内容、事故分析对其研究的现状进行文献综述。通过文献梳理发现,在一维链式事故模型和系统论为基础的事故模型中,组织管理原因对事故作用机理不同,但对事故发生都具有重要作用。现阶段研究中,组织管理原因没有统一的定义和内容,但具有的区别于其他事故致因的特性能得到共识。现阶段常见的事故分析模型对组织管理原因进行定量和定性分析,但仍需继续完善。最后,对组织管理原因的研究方向提出展望。     

危险源相关事故致因理论及概念分析

与危险源相关的事故致因理论,包括能量单元、二类危险源理论和三类危险源理论,均可用于指导事故预防工作,在安全工作实践中发挥良好的作用。二类危险源理论和三类危险源理论的思路是一致的,用于事故预防工作时的应用方式清晰、明确,但这两个事故理论中使隐患的概念变得模糊,危险源的概念也需要加以界定。基于此,本文分析了危险源、隐患和风险的定义、特性及关系,讨论了与危险源相关各事故致因理论的应用方式和存在问题的解决方案,建议将各类危险源视作风险的不同分类,或者在应用过程中对各类危险源做出界定性说明,以理清相关概念在应用时产生的困惑,使这两种事故致因理论在事故预防工作中发挥更好的作用。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

安全生产中介组织参与安全生产事故应急管理研究

在工业企业安全生产事故应急管理中,安全生产中介组织能为政府和企业提供重要的科技服务与支撑。为了更好地发挥安全生产中介组织科技中介的作用,研究了安全生产中介组织如何利用技术与知识优势参与工业企业安全生产事故应急管理。在事故应急预防与准备阶段,通过参与应急预案编制与演练、隐患排查与风险控制、应急技术研究,为企业和政府提供人才与技术支持;在事故应急响应阶段,从信息和处置技术方面协助事故现场应急处置;在事故后的恢复与重建阶段,参与事故信息分析整理、协助恢复企业经营活动、协助设计监督与评估机制等。通过加强自身能力建设参与应急管理的全过程,真正发挥专业科技型中介组织的作用。