基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

CALM单点系泊浮筒建造有限空间作业安全管理研究

CALM单点系泊浮筒建造过程中涉及到的有限空间作业多,危险性大,易发生安全事故。为降低作业风险,本文结合单点系泊浮筒建造实际情况,辨识浮筒建造有限空间作业的主要风险,并从作业前准备、作业过程控制以及应急救援等方面系统提出安全管控措施。通过监督落实作业方案、工作前安全分析、作业许可、气体检测、通风、应急预案等预防控制措施,可以规范有限空间现场施工,有效降低作业风险,确保作业安全。     

基于HFACS的化工企业火灾爆炸事故人因分析*

为研究化工企业火灾爆炸事故的主要人为因素,以63起火灾爆炸事故案例为样本,构建人为因素分析与分类系统（HFACS）模型,进行火灾爆炸事故人为因素分类统计与分析,并利用卡方检验和比值比分析HFACS模型上下层级间的因果关系。结果表明:HFACS模型中上下层级人为因素间存在显著的因果关系,层级1中的“不良的组织氛围”及“组织过程漏洞”和层级2中“监督不充分”在HFACS模型中可以显著增大事故发生的可能性,且“资源管理漏洞”、“不良的组织氛围”、“组织过程漏洞”→“监督不充分”→“人员因素”→“违规”是引发事故的关键路径,并根据HFACS模型中引发事故的关键路径及其人为因素的主要表现形式,提出针对性的化工企业火灾爆炸事故预防措施。     

系统安全相似分析法及其应用

系统安全相似分析法是发掘共性事故致因,运用逻辑学和数学方法解决安全问题的方法。通过评价比较分析法、比较安全法、模糊相似分析法与系统相似分析法的优缺点,采用多隶属模糊集对系统相似分析法进行改进,克服其无法度量模糊因素相似性的缺陷,得到适用于模糊系统的系统安全相似分析法。基于此,建立系统安全相似度计算数学模型,并构建系统安全相似分析范式。将改进的分析方法应用于4起典型煤矿瓦斯爆炸事故,分析得出,越界开采、井下密闭作业、应急救援不力、密不上报、拒不撤出作业人员等是造成瓦斯爆炸事故严重程度升级的主要因素;物质流、能量流、信息流相似度接近于1,然而其对造成事故的潜在影响受到忽视,是煤矿避免瓦斯爆炸事故的极佳着手点。结果表明,这一改进有效实现了事故致因因素的相似性度量,为系统安全分析与事故预防提供了新思路与新方法。     

基于HFACS-BN模型的危险化学品事故人因路径分析*

为提高危险化学品安全管理水平,收集我国134起以人为主因的危险化学品事故,构建危险化学品事故的HFACS-BN模型,并基于贝叶斯网络对危险化学品事故中的人因路径及各因素灵敏度进行分析。研究结果表明:行为违规是导致事故的最主要不安全行为;在复杂路径中,环境因素和操作者状态具有较高的灵敏度,与其相关的风险认知与处理不当是阻碍事故预防的关键因素;在非复杂路径中,操作者状态与运行计划不当具有较高的灵敏度,其所涉及的监督违规、组织过程和组织氛围,是导致危险化学品事故的根本起点,并可依此分析事故直接原因和间接原因;操作者状态在2种路径中均表现出高灵敏度,因此化工企业在人员管理上要加强关注职工状态,减少不安全行为的出现。     

基于24Model-AHP的建筑施工高处坠落事故原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,本文采用事故致因“2-4”模型,研究2012-2018年50起高处坠落事故案例,对导致事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因进行定性分析,并使用SPSS软件分析原因之间的相关性,同时根据事故原因构建递阶层次模型,计算出其权重值并进行排序,从而得到影响事故发生的关键因素。结果表明:安全管理制度和操作规程不健全、员工的安全意识不高和违章操作以及安全防护措施不到位是导致事故发生的主要因素,也是事故预防重点。研究成果对确保施工过程安全,制定相应防范措施有重要意义。     

有限空间作业中毒窒息事故的预防

中毒窒息事故是有限空间危险作业的常发事故之一,多发生在封闭或半封闭设备,地上有限空间和地下有限空间,施害物主要为硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、氨和甲烷(沼气)等。在我国,随着经济的迅猛发展,一大批农民转变成产业工人,由于新工人群体的总体文化素质低,自身的安全意识、安全知识和安全技能的缺乏,一些管理者对中毒窒息危险危害认识始终存在盲区,导致同类职业中毒事故悲剧不断重演,使农民工、临时工或新工人成为中毒窒息事故的主要受害对象。为有效防止类似事故再次发生,笔者结合几起中毒窒息典型案例,阐述发生中毒窒息的5点原因以及从中汲取的2个教训,即必须按照规章作业和施救必须以自身安全为前提,总结中毒窒息场所安全作业要求,提出了一系列的防范措施。     

基于数据挖掘的化工生产事故致因主题抽取

为充分挖掘化工生产事故数据中的有效信息和潜在规律,提高对化工事故认知水平,针对某化工集团2010—2016年共1 578起事故数据,利用社会网络分析等方法揭示事故要素间的关联关系;运用潜在狄利克雷分配（LDA）模型进行事故聚类,并抽取到5个事故致因主题。研究结果表明:LDA主题模型等数据挖掘技术能有效挖掘大量事故数据中的潜在信息;5个事故致因主题中,4个涉及到人因或组织层面的缺陷;员工注意力不集中和现场风险管理不足这2个致因主题间具有较强相关性;员工注意力不集中、现场风险管理不足以及设备问题是导致事故发生的主要原因。     

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架（HFACS）。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。     

基于STAMP-ISM的铁路危险品运输系统风险-事故分析方法*

为预防铁路危险品运输系统事故的发生,采用STAMP-ISM模型分析铁路危险品运输系统风险-事故。首先,利用STAMP模型详细分析事故,得到控制结构的相关安全约束、不充分控制行为及产生原因,以及系统的安全动态变化;其次,采用ISM分析事故致因因素之间的关联关系并划分层级;最后,基于STAMP和ISM分析结果提出系统改进方案。以我国一起匿名夹带事故为背景进行案例研究,结果表明,ISM模型的加入可深入挖掘事故因素间的相互关系,为事故致因因素重要度划分层级,分析结果及建议更具针对性。     

基于OpenFOAM的综合管廊舱内燃气泄漏扩散数值模拟

为实现综合管廊燃气泄漏扩散的精确高效模拟分析,进而为综合管廊燃气泄漏事故的安全防控提供技术支撑,利用OpenFOAM对城市地下综合管廊舱内燃气泄漏扩散进行数值建模计算,研究分析通风受限空间内的燃气泄漏扩散规律,并结合对应急响应时间的分析验证了通风策略的有效性。研究结果表明:气体射流作用与浮升力作用是影响综合管廊燃气泄漏扩散浓度分布的重要因素,采取合理的通风措施可有效加速燃气的流动与扩散,缩短燃气泄漏报警响应时间,有利于燃气泄漏事故应急决策与应急救援的快速实施。     

进近着陆运输飞行事故原因及预防对策研究

进近着陆是最容易发生重大运输飞行事故的阶段,笔者对1980—1996年发生的民航运输飞行进近着陆事故进行了统计分析。结果表明:事故的主要原因是人为因素和环境因素,事故结果主要为飞机失去控制和可控飞行撞地的结果,飞机撞地后起火往往造成机组人员和乘客大量伤亡;加强研究民航飞行安全中的人为因素控制,改善进近着陆的环境系统,重视机场应急计划的编制和应急救援的模拟演练等措施,对降低进近着陆阶段的飞行事故次数、改善航空运输安全和减少人员伤亡具有重要意义。     

城市地下空间管道施工坍塌事故行为原因研究

为了进一步了解城市地下空间管道施工坍塌事故发生的原因,笔者运用行为安全"2-4"模型事故致因分析方法分析了27起典型的管道施工坍塌事故,分析得出17类共109个不安全动作和6类共34个不安全物态,不安全动作中发生率较高的是不按要求对基坑放坡和加固、未对作业人员安全教育培训或者培训不到位以及施工前未进行风险识别或者识别不到位,并对这3方面不安全动作进行进一步分析;不安全物态中发生率较高的是未加支撑的基坑侧壁、存在淤泥和松软土质结构的开挖层。得出安全知识不足7类共58项,安全意识的淡薄,对于生产主管主要体现在雇佣临时工,施工现场作业人员则体现在不注意环境周围存在的安全隐患;得出安全管理体系的欠缺9类共88项,因安全生产规章制度缺乏或制度不合格导致安全管理体系欠缺占比最大,因无安全技术交底或技术交底不到位导致安全管理体系的欠缺居于第二位,施工前未进行风险识别或者识别不到位在27起事故中也出现12次,也是安全管理工作中不可忽视的因素。     

Allocation of performance shaping factors in the risk assessment of an offshore installation

Offshore oil production is one of the most important human productive activities. There are many risks associated with the process of constructing a subsea well, pumping oil to the platform, and transporting it to refineries via underwater pipes or oil tankers. All actions performed by workers in those operations are influenced by specific working conditions, involving the use of complex systems. Contextual factors such as high noise, low and high temperatures and hazardous chemicals are considered to be contributors to unsafe human actions in accident analysis and also give a basis for assessing human factors in safety analysis. Some failure modes are particularly dangerous and can result in severe accidents and damage to humans, the environment and material assets. Fires and explosions on oil rigs are some of the most devastating types of offshore accidents and can result in long-term consequences. The most typical root causes related to accidents include equipment failure, human error, environmental factors, work organization, training and, communication, among others. The principal objective of this study is to propose a methodological framework to identify the factors that affect the performance of operators of an offshore unit for oil processing and treatment. In this phase, an ergonomics approach based on operators' work analysis is used as a supporting tool. After identification of factors that affect the performance of operators, a decision-making model based on AHP (analytic hierarchy process) is applied to rank and weight the principal performance shaping factors (PSFs) that influence safe operations. The next step involves the use of the SHELLO model to group the main PSFs in elements named software, hardware, environment, liveware and organization. In the last phase, a relevant accident that occurred aboard a floating production storage and offloading (FPSO) vessel is analyzed. The allocation process of the factors that affect the operator's performance in risk assessment was developed through fuzzy logic and the ISO 17776 standard.     

公路施工安全事故诱因与预警管理的探讨

基于以往公路施工安全事故的分析,总结公路施工安全事故的特点,认为公路施工安全事故的发生,受到地质环境、社会外部环境、施工机械设备失控以及施工人员主观过错等因素的共同影响,并应用安全人机工程学的事故致因理论,分析各因素间的相互关系。针对事故诱因,提出构建公路施工安全事故的预控管理模式,对可能产生公路施工安全事故的主要因素、施工过程、紧急救援措施等进行监测与评价。通过预警分析,制定预控管理对策,以使公路施工事故的灾害损失尽量减少到最低。     

Evacuation, escape, and rescue experiences from offshore accidents including the Deepwater Horizon

When a major hazard occurs on an installation, evacuation, escape, and rescue (EER) operations play a vital role in safeguarding the lives of personnel. There have been several major offshore accidents where most of the crew has been killed during EER operations. The major hazards and EER operations can be divided into three categories; depending on the hazard, time pressure and the risk influencing factors (RIFs). The RIFs are categorized into human elements, the installation and hazards. A step by step evacuation sequence is illustrated. The escape and evacuation sequence from the Deepwater Horizon offshore drilling platform is reviewed based on testimonies from the survivors. Although no casualties were reported as a result of the EER operations from the Deepwater Horizon, the number of survivors offers a limited insight into the level of success of the EER operations. Several technical and non-technical improvements are suggested to improve EER operations. There is need for a comprehensive analysis of the systems used for the rescue of personnel at sea, life rafts and lifeboats in the Gulf of Mexico.     

建筑安全事故人为因素分类研究

为系统研究导致建筑安全事故的人为因素及对策,首先,在文献分析和专家访谈的基础上结合建筑行业特征提出人为因素分类分析系统（HFACS）框架中应增加社会环境层,在修正框架层次和人为因素的基础上构建建筑安全事故人为因素分类分析系统（C-HFACS）框架;其次,对150起建筑安全事故进行案例分析,探讨C-HFACS框架中对事故影响显著的人为因素及其内在关联性,验证了构建C-HFACS框架的合理性;最后,得出政府监管等九个人为因素对事故和下层人为因素影响显著,并从政府、企业、现场和个体四个维度提出独立第三方“飞行式”巡检等有针对性的对策,以期为建筑安全事故分析和管理提供新的方法和工具。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

基于CA-SEM的煤矿安全事故风险因素结构模型

围绕煤矿安全风险管理的内涵,通过因子分析和层次聚类分析,识别煤矿安全事故风险主要包含人因风险、管理风险、信息风险、环境风险和设备风险5个风险因素层的22项风险因子。以人因风险层的6个风险因素为内源潜变量,其他4个风险层的16个风险因素为外源潜变量,构建煤矿安全事故风险因素的CA-SEM模型。运用SPASS17.0和AMOS7.0剖析各风险因素层以及各风险因子对煤矿安全事故风险的综合影响及其作用机理,从而为实现煤矿本质化安全提供决策依据。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。