不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

城市地下空间管道施工坍塌事故行为原因研究

为了进一步了解城市地下空间管道施工坍塌事故发生的原因,笔者运用行为安全"2-4"模型事故致因分析方法分析了27起典型的管道施工坍塌事故,分析得出17类共109个不安全动作和6类共34个不安全物态,不安全动作中发生率较高的是不按要求对基坑放坡和加固、未对作业人员安全教育培训或者培训不到位以及施工前未进行风险识别或者识别不到位,并对这3方面不安全动作进行进一步分析;不安全物态中发生率较高的是未加支撑的基坑侧壁、存在淤泥和松软土质结构的开挖层。得出安全知识不足7类共58项,安全意识的淡薄,对于生产主管主要体现在雇佣临时工,施工现场作业人员则体现在不注意环境周围存在的安全隐患;得出安全管理体系的欠缺9类共88项,因安全生产规章制度缺乏或制度不合格导致安全管理体系欠缺占比最大,因无安全技术交底或技术交底不到位导致安全管理体系的欠缺居于第二位,施工前未进行风险识别或者识别不到位在27起事故中也出现12次,也是安全管理工作中不可忽视的因素。     

建筑施工高处坠落事故各工种不安全动作分析研究

为了明确建筑施工高处坠落事故中各工种产生不安全动作的情况,采用事故致因"2-4"模型分析了2012—2016年间98起建筑施工高处坠落事故。从各工种事故发生部位、不安全动作综合、各工种不安全动作角度进行了统计分析,以工种为统计指标,获得了不安全动作的发生部位、出现频次、占不安全动作总数百分比和发生率等统计数据。统计分析得出涉及工种19类,包括木工、架子工、杂工等,各工种发生在电梯井、脚手架、通风井部位的事故位于前3位,杂工、木工、架子工的事故发生部位数和不安全动作数位于前3位;得出各工种不安全动作16类共192个,其中未按规定设置安全防护措施和未正确佩戴和使用劳动防护用品2类不安全动作发生频率较高;得出未按规定设置安全防护措施、未正确佩戴和使用劳动防护用品和未取得特种作业操作资格证(擅自)3类不安全动作涉及工种较多。     

不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

中国煤矿水灾事故不安全动作原因对比研究

中国是世界上煤矿水灾事故频发的国家之一,重特大水灾事故时有发生.为了分析事故发生原因并从安全管理方面予以预防,采用事故统计、案例分析和分组对比相结合的方法,以1990-2009年发生的142起煤矿水灾事故为例,对煤矿水灾不安全动作等原因进行了研究,得出了不安全动作类型、不安全动作构成比例及不安全动作的发出者在水灾事故中的特点.结果表明:1)1990-2009年,违章放炮等23小类不安全动作一直存在,16小类不安全动作消失,19小类不安全动作新增;2)1990-1999年占比最大的直接不安全动作是违章指挥,但在2000-2009年,违章放炮却成为新的占比最大的直接不安全动作;3)未采取有效探放水措施和未通过安全审批私自生产在2000-2009年分别处于所有不安全动作占比的第一、二位,且比例逐渐增加;4)高层管理人员发出的不安全动作占比最大,一线员工和班组长发出的直接不安全动作占比大于各自发出的所有不安全动作比例.     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型。该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事故域及各阶段正常运行所需要的安全信息。研究结果表明:破坏事故致因主链或破坏3条事故致因子链,防止不安全物态,可以有效预防铁路行车事故发生。以"4·28胶济铁路特别重大交通事故"为例论证模型具有实用性。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

浅析安全活动对安全行为的影响

正引发事故的因素主要有偶然因素、环境因素和人的行为因素3种,其中人因则是事故产生的关键原因。据统计,以人的不安全行为因素(违章指挥、违章作业和设备隐患未能及时发现和消除)为主要致因的事故占事故总数的70%～80%。减少人的不安全行为,是保障安全生产的关键所在。安全行为受哪些方面的影响,如何有效降低人的不安全行为,很多学者在这方面进行了研究。认为导致人不安全行为的因素分两类,不可控因素和可控因素,见表1。     

建筑电气火灾事故人员不安全行为风险评估

为量化分析建筑电气火灾事故中不安全动作造成的风险,本文运用事故致因"2-4"模型从火源产生、火灾发展、灭火3个环节进行事故直接原因分析;然后将各环节的不安全动作风险后果和发生概率设为随机变量,构建基于蒙特卡罗法的事故人员不安全行为风险评估模型,运用Crystal Ball 11.1软件分析模拟3个环节不安全动作风险,并对人员不安全行为的敏感性和不确定性进行分析;最后提出建筑电气火灾事故人员不安全动作风险预防措施.结果表明:火源产生环节行为风险最大,火灾发展环节行为风险最小;电器产品使用不当,违规存储、使用易燃易爆物品,未按规定维护保养消防器材设施这3种不安全动作对建筑电气火灾行为风险影响较大.     

事故致因"2-4"模型研究进展的CiteSpace分析

为厘清事故致因"2-4"模型的研究进展及趋势,以2003-2019年中国知网收录的430篇相关科学文献为研究对象,采用CiteSpace可视化文献分析软件,从发文年度、发文期刊、研究机构、研究作者、关键词进行分类统计及聚类分析.结果表明:"2-4"模型相关论文发文数量大,每年达40-50篇;发文期刊中文核心期刊占50％的比例;研究机构和研究作者数量可观,达到175家主要机构及119个主要作者,并且存在紧密关联关系,形成以中国矿业大学(北京)为主导的多个研究团队;研究关键词聚焦为不安全动作、安全文化、不安全行为、事故预防和煤矿,研究方向趋于应用"2-4"模型开展事故原因分析及预防.     

基于“2-4”模型的建筑施工高处坠落事故原因分类与统计分析

为了明确建筑施工高处坠落事故的原因分类及各类原因的发生频次概况,采用事故致因“2-4”模型分析了2000—2016年间的56起建筑施工高处坠落事故,并对各类原因进行了分类和统计分析。分析得出安全管理体系缺欠7类共62项,其中,无安全技术交底或技术交底不合格、安全组织机构不合格、无施工组织设计方案或方案不合格出现频次位于前三位;得出安全知识不足62项,安全意识不高58项,较管理者而言,一线操作者的安全知识不足和安全意识不高问题均占多数;得出不安全动作19类共296个,其中,安全培训缺失或不到位和劳动防护用品的缺乏和不正确使用2类不安全动作发生频率较高;得出不安全物态6类共54项,其中出现频率较高的是安全防护栏杆缺失或存在缺陷、脚手架或作业平台搭设不规范、安全网缺失或存在缺陷。     

事故致因因素和危险源理论分析

基于事故的致因因素,国内外提出了各种危险源的概念和分类方式,如能量单元的危险源、两类危险源和三类危险源。我国安全生产法规和标准对事故致因因素也有"危险因素"、"有害因素"、"不安全因素"、"事故隐患"等术语形式的表述。为准确理解和运用系统安全理论和方法,应基于事故致因理论,系统分析事故致因因素,在该基础上,诠释各种危险源理论,明晰各种涉及事故致因因素的概念。分析表明:事故致因因素包括能量物质或载体、物的不安全状态和人的不安全行为以及管理因素;各种危险源的概念和分类,都是基于事故致因因素的划分和表述。     

护栏伤人事故的行为原因研究

为有效预防护栏卡脖伤人事故的再次发生,统计研究了2008—2016年发生的8起护栏卡脖伤人事故,以事故致因"2-4"模型为分析工具对事故发生的行为原因进行分析,结果表明:事故发生的直接原因包括直接不安全动作即在护栏边休息等,其它不安全动作和不安全物态即形状、间隙大小不合理的护栏等;间接原因是受害者、行人、护栏设计生产者、管理运营者、标准制定者的安全知识、意识、习惯、生理、心理存在问题;根本原因是家庭、社区、公司、生产厂家、管理运营单位、国家标准制定单位等组织安全管理体系的缺欠;根源原因是上述组织的安全文化缺欠。最后,针对事故所涉及的组织分别提出预防对策。     

行为安全视角下的氨泄漏事故分析

为了提高涉氨制冷企业的安全业绩,基于事故致因"2-4"模型分析典型氨泄漏事故的直接、间接、根本和根源原因。结果表明:氨泄漏事故的直接原因是操作人员在涉及氨制冷管道、有毒有害环境及带电作业中的违章操作和氨设备设施的不安全物态;间接原因是员工对于氨危险性认识的不足、较差的安全习惯以及安全意识不高;根本原因是组织缺失特定的安全管理组织程序,制度执行不力;根源原因可追溯到员工对安全的重要度、安全制度执行方式等安全文化元素理解不到位。进而提出实用性对策措施,为提高涉氨制冷企业安全管理水平提供理论依据与技术参考。     

事故发生原理及安全对策

生产活动过程实际上是系统能量传递、转换与做功的过程,生产过程的能量或危险物质是造成事故的最根本的致因,而事故隐患则是发生事故的激发条件。针对事故发生的各种因素,提出了预防事故的安全对策,为企业安全管理提供借鉴。     

事故发生原理及安全对策

生产活动过程实际上是系统能量传递、转换与做功的过程,生产过程的能量或危险物质是造成事故的最根本的致因,而事故隐患则是发生事故的激发条件.针对事故发生的各种因素,提出了预防事故的安全对策,为企业安全管理提供借鉴.     

不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究

从利于事故预防的角度出发,为证实"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系,基于事故致因"2-4"模型中对直接原因的定义,对近10年来的22起瓦斯爆炸事故的直接原因进行统计分析,得到不安全动作原因与不安全物态原因之间存在相互引起关系;经分析,每一起事故的直接原因中都存在不安全动作原因引起不安全物态原因的情况,因此在事故预防中,应当以控制不安全动作为主题思路,通过对不安全动作的控制达到对不安全物态控制的目的,同时通过消除不安全物态也可消除相应的不安全动作;也验证了"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系是正确的。     

建筑施工现场手持式电动工具的安全管理

根据建设部对五年来发生的职工因工死亡的810起事故的类别、原因、发生部位等的统计分析,建筑施工现场五大伤害所占的比例如下:高处坠落(占44.8%),触电(占16.6%),物体打击(占12%),机械伤害(占7.2%),坍塌事故(占6%).由此可见施工现场中因为触电导致的安全事故占第二位,其中由于手持电动工具而引发的触电事故也在逐年增多,现就施工现场手持式电动工具的安全管理进行探讨,以达到提高施工现场的电气安全管理水平,防止各种电气事故的发生.     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

基于“2-4”模型的建筑电气火灾事故直接原因研究

为明确建筑电气火灾事故发生的直接原因,采用事故致因"2-4"模型分析40起典型建筑电气火灾事故,并分类和统计出直接原因中不安全动作和不安全物态。从火源产生、火势发展、安全管理及人员配备、自救、救援、灭火等6个方面分析不安全动作,获得不安全动作的出现频数、人员违章状况、动作执行者及不安全物态的出现频数、各类不安全物态占不安全物态总数比例等统计数据。研究结果表明:不安全动作35类共412个,其中采取灭火措施不当、违规存储使用易燃易爆、可燃物品和未组织消防安全宣传教育培训这些不安全动作的发生频率位于前3位;不安全物态3类共127项,其中出现频率较高的是聚苯乙烯泡沫塑料等易燃可燃货物和电气线路短路。