对建立第三方事故调查机制的探讨

事故调查的根本目的在于查找事故的可能原因并提出事故的预防措施,而事故调查的独立性对此根本目的起关键作用。我国安全生产管理体制建设起步较晚,事故管理机制发展不成熟,与国外先进事故调查理念相比,我国事故调查机制缺乏独立性的保障,主要表现在技术调查与司法调查未能分离、事故调查报告未能完全公开、事故调查的客观性保障不足,限制了我国事故调查水平的进一步提高。通过分析国外第三方事故调查的机制的优势并结合我国国情,从第三方事故调查的任务、人员编制、人员培训、责任与权利、法律义务等方面提出我国第三方事故调查机制的框架,并规划了构建第三方事故调查的三阶段进程及其主要内容,以逐步实现第三方事故调查的公正、客观、高效,更好地促进我国安全生产管理水平的提高。     

协和客机坠毁事故调查始末

编者按:事故调查是通过收集事故发生后所表现出来的各种现象、信息、痕迹与特征,并加以分析、鉴别与判断,从而揭示引起事故的原因.因此,事故调查是一个从果求因的逆向思维过程.在这种逆向认识客观事物的过程中,正确的思路与思维方法显得特别重要.以严谨的态度去收集、核实、分析与鉴定事故发生后所呈现出来的各种纷繁的现象、信息和面目全非的残骸,查找出事故的可能原因,通过科学的分析,逐一排除,最终认定引起事故的原因,这是国外事故调查工作的程序.客观、公正、实事求是,是调查人员应当遵循的准则.查找事故的可能原因,广泛吸取事故教训,切实改进安全工作,有效预防未来事故,才是事故调查最根本的目的. 从本期开始,我们将陆续编辑一些国外重大事故调查案例.研究和借鉴其思想理论和实践经验,或许能够对我国事故调查工作的开展起到促进作用.     

协和客机坠毁事故调查始未

事故调查是通过收集事故发生后所表现出来的各种现象、信息、痕迹与特征，并加以分析、鉴别与判断，从而揭示引起事故的原因。因此，事故调查是一个从果求因的逆向思维过程。在这种逆向认识客观事物的过程中，正确的思路与思维方法显得特别重要。以严谨的态度去收集、核实、分析与鉴定事故发生后所呈现出来的各种纷繁的现象、信息和面目全非的残骸，查找出事故的可能原因，通过科学的分析，逐一排除，最终认定引起事故的原因，这是国外事故调查工作的程序。客观、公正、实事求是，是调查人员应当遵循的准则。查找事故的可能原因，广泛吸取事故教训，切实改进安全工作，有效预防未来事故，才是事故调查最根本的目的。从本期开始，我们将陆续编辑一些国外重大事故调查案例。研究和借鉴其思想理论和实践经验，或许能够对我国事故调查工作的开展起到促进作用。     

安全管理状态评价方法设计与实践

对事故大样本进行统计分析,确定安全管理状态和管理难度评价方法,能够历史地、客观地、公正地评价一个企业的安全管理状态,了解和克服管理动态过程的缺陷,达到预防事故的目的。     

安全生产基础建设继承与创新——近期几起重特大事故的反思

针对近期我国重特大生产安全事故频发、安全生产形势严峻的实际情况,分析了事故多发的特点和原因,认为我国安全生产工作中存在系统脆弱性,其中最突出的问题是基础薄弱,本质上是结构性缺陷。提出当前最紧迫的战略性任务是强化安全生产基础工作的制度化设计与安排。建议：逐渐实现安全生产执法监察“暗查”制度化;事故分级与分级标准中经济损失指标的导向性作用不容忽视;应从制度上保证事故调查客观、独立和公正;建立现代生产安全事故统计系统与指标体系;从制度上加强对企业安全生产的职工参与和社会监督;强化监察员队伍的专业化建设;安全监督应实行安全生产事故风险分级与分级管理。     

事故调查如何变教训为财富

<正>今年4月4日,浙江宁波奉化市大成路居敬小区一幢5层居民楼发生倒塌,导致1人死亡。而在此前几年,宁波已发生多起居民楼倒塌事件。"倒楼"事件发生后,奉化市已成立事故调查组,邀请相关专家对事故原因进行调查。要避免类似事故再次发生,调查工作必须遵循独立、权威、专业的原则,对事件全过程进行客观公正的调查,并及时将调查结果公之于众,变事故教训为安全"宝贵财富"。     

丁保生

丁保生，北京市交通管理局副局长，全国安全生产专家组交通组成员。从事道路交通管理19年，处理道路交通事故2000多例。丁保生是一个从实践中干出来的道路交通安全管理专家。从多年的道路交通事故处理实践中他体会到，要保证事故处理客观、公正，事故认定一靠客观调查，从事故现场寻找事故发生的客观规律，特别是寻找事故痕迹的形成规律；二是现场勘察要仔细；三是要有相关的技术手段，以保证技术鉴定有科学的技术手段支持。丁保生认为，在道路交通事故的处理中，要善于琢磨、钻研。80年代初，丁保生遇到一起交通事故。一辆后面带着孩子的自…     

八闽动态

正福建省近日,福建煤监局在龙岩市举办全省煤矿事故调查处理业务培训班。来自全省各产煤设区市、县(市、区)安全生产监督管理局和煤炭行业管理部门负责事故调查的工作人员共35人参加了培训。培训班邀请了我省从事煤矿事故调查方面的专家和学者进行授课,从煤矿生产安全事故报告和调查处理、事故现场勘察和技术鉴定报告的编写、事故救援报告的编写、事故调查报告的撰写四个方面对煤矿事故调查业务进行系统     

工业事故调查与分析的发展历程及趋势

工业事故调查伴随着工业革命的发展而开展,而事故分析,特别是系统的分析开展于上世纪的五六十年代。事故调查和分析研究的发展历程可以分成四个阶段,单一原因-结果阶段、多原因-结果阶段、系统化分析阶段以及产业化发展阶段。事故调查和分析从最早的仅仅查找事故（直接）原因单一目的,发展到现在查找（根本）原因、分析原因、制定措施、监督执行等多个目的。事故调查和分析已经发展成为一个学科,一种职业。事故调查和分析的理论和方法也从最初的单方面、表面、短期发展到了全面、深入和系统化。本文在介绍事故调查和分析的发展阶段和过程的同时还将对各阶段代表性的调查方法和理论给予介绍,主要包括＂鱼骨（F ishbone）图＂、＂领结图（BowTie）＂、＂直根（Taproot）图＂和＂三脚架（Tripod）＂。     

以事件调查推动危机学习

突发事件调查是指对事件发生原因、应对过程等进行客观公正评估,总结经验教训,提出整改措施,避免类似事件再次发生的过程。调查是突发事件应对的重要内容,是新一轮预防与应急准备的开始。发挥好突发事件调查总结经验教训、亡羊补牢、查缺补漏的作用,必须建立健全以调查目标清晰合理、调查主体独立公正、调查过程严谨科学、调查结果充分运用为基本特点的突发事件调查制度。     

Multilevel learning from accidents – Case studies in transport

Substantial efforts have been devoted to accident investigations, but do we gain a reasonable benefit from these efforts? The current study explores multilevel (individual, company, sector/trade, authorities) learning from major accidents and serious incidents. Specifically, this involves identifying a set of learning criteria, i.e. factors or indicators that potentially support and contribute to multilevel learning processes. Identifying such criteria is based on: (i) the accident investigation process, (ii) the follow-up efforts, and (iii) contextual aspects. Three Norwegian accident investigations in transportation (aviation, marine, rail) represent the empirical foundation for the study. Learning criteria were derived by both document analyses from the accidents (e.g. investigation reports) and literature reviews on organizational learning. These were the basis for a workshop regarding learning from accidents, with participants from the aviation, marine, and rail sector. Key results from this workshop are presented and discussed. The study concludes by presenting a set of criteria for learning from accidents.     

构建民用航空安全体系探讨

探讨民用航空安全的研究体系,构建以基础层、过程层以及阶段层为主的空间结构研究体系。通过对空间结构体系的研究,针对我国民用航空安全管理现状及未来,提出了航空事故预防理论、事故救援理论和安全保障理论体系及技术体系,使民用航空安全的研究具备系统性、理论性、标准性及可持续性。     

事故调查分析方法与技术述评

根据事故的原因结果模型、过程模型、能量模型、逻辑树模型、SHE管理模型将事故调查分析技术方法归纳为5大类,介绍了广泛使用的事故调查分析技术方法的特点,并按一定的标准进行分析和比较。分析表明:每种方法都有其不同的应用领域和优缺点,应针对不同领域问题选用合适的分析方法,多种调查技术组合分析适用于复杂事故的调查;考虑事件次序及其影响因素的调查方法,便于提出预防事故再次发生和减少风险的建议,图表阐述有利于鉴别信息缺陷,并使调查组之间的沟通有力;笔者在调查过程中注重于非正常分析方法得出的结果,宜采用更为先进的事故分析技术方法以保证事故调查的客观性。     

A modified accident analysis and investigation model for the general aviation industry: Emphasizing on human and organizational factors

IntroductionCurrently, there is a lack of specific analytical tools for general aviation accidents (GAAs). This has led to loopholes in the prevention of GAAs.MethodsA Swiss Cheese model for general aviation (SCM-GA) is proposed to identify the human and organizational factors involved in GAAs. In the proposed SCM-GA, 5 categories, 45 subcategories, a general aviation safety management system (GA-SMS) and safety culture were developed based on the classic accident causation models combined with the laws and regulations and safety management practices in the general aviation industry.ResultsOne GAA was analyzed using SCM-GA. The human and organizational causes revealed by SCM-GA were more complete than the causes revealed through the accident report. The identification results of the deficiencies in the subcategories of GA-SMS and the safety culture were more consistent with the requirements in the general aviation laws and regulations than the organizational factors in the accident report. Based on the subcategories of SCM-GA, 41 GAAs that occurred between 1996 and 2010 in China were statistically analyzed and χ² test analyses were performed to estimate the statistical strength of the association between two adjacent subcategories of SCM-GA. The results showed that two adjacent subcategories of SCM-GA were significantly associated. They helped to determine the hidden problems in the accident report based on the path of accident.ConclusionsSCM-GA is an accident analysis tool that can comprehensively analyze the human and organizational deficiencies involved in GAAs. The accident causes revealed by SCM-GA were more consistent with the general aviation safety management practices.Practical applicationsGeneral aviation companies should establish their own GA-SMS and safety culture based on the subcategories developed herein. Using SCM-GA for routine safety inspection and accident investigation will help the management and the staff make effective safety decisions to effectively prevent GAAs.     

提高协和飞机事故的安全性研究

为提高民航系统的安全性,研究典型的协和飞机事故的发生过程,采用案例比较法,对当时的安全情况进行研究;提出假如协和飞机采取中断起飞的决定,安全性比继续起飞的要高,生存率会提高。该结论对完善民航的系统安全有促进作用。笔者所选的案例都是与协和飞机处境相似的情况,提出具体的改善方法,即让安全规定适应多变的情况,全面涵盖变化着的系统安全边界。如果驾驶员处于走停的两难境地,允许声明进入更安全的紧急状态;在危险时刻塔台空管员应该给出更有利的指挥。     

空中危险接近的系统动力学机理及仿真研究

为了探索空中危险接近的形成过程与反馈机制,运用系统动力学的方法深入分析了空中危险接近影响因素间的复杂相互作用和回馈效应,建立了空中危险接近发生机理的动态模型,包括管制服务、人力资源和安全三大子系统,利用Vensim软件对其进行模拟仿真,可预测不同场景下空中危险接近的变化趋势。结果表明:乐观场景时,2005—2015年空中危险接近数量呈缓慢增长趋势,2015年之后保持不变,这表明在国内航班量稳步增长时,空中危险接近事件的数量不变,事故率越来越低;悲观场景时,空中危险接近数量一直处于上升趋势,2021年之前缓慢增长,这表明虽然设备故障率和管制员的防撞培训频率不高,但缩短TCAS(Traffic Alert and Collision Avoidance System,空中交通预警和防撞系统)反应时间能在短期内明显提高管制员的专注程度,从而延缓空中不安全事件的数量增长,但随着2021年后指挥架次的增加,反应时间越短,空中危险接近事件会越多。     

中美两国民航事故发展趋势对比分析

为了持续改进民航安全,本文对中美两国民航运输事故趋势进行了分析研究。对民航运输事故率的统计采样周期、变化规律的曲线类型进行研究,并基于5年为采样周期、滚动平均的数据建立回归分析模型。利用此模型对中美两国的运输飞行事故率和亿客公里死亡人数进行曲线拟合。最后,对比分析中美两国的事故率和亿客公里死亡人数拟合值。研究表明中美两国民航事故率遵循相似的规律发展,中国民航安全改进速度更快。依据研究结果,预测在2014年中国民航运输飞行重大事故率大约是美国的1/3、亿客公里死亡人数大约是美国的2倍,分析表明美国民航事故水平很大程度受小型运输机制约,指出随着我国大力发展支线航空,可能会带来航空事故的高发期。     

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。     

民用机场空防安全的风险管理研究

主要通过对民用机场空防安全存在的风险从作业人员、设备和设施、环境、管理等4方面进行识别;以系统的观点为基础,结合相关法规,建立空防安全风险评价指标体系;运用AHP方法对民用机场的空防安全进行风险研究,并通过研究、分析计算数据,查找、预测民用机场空防系统中存在的一些不足和缺陷;针对机场保安、管理、规章制度等方面的不足,结合中国民航和民用机场的现状及实际情况提出相应的建议性措施,以期达到最低事故率、最少损失和最优的安全投资效益。