事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine, HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

急性职业中毒二次事故行为原因研究

为预防急性职业中毒二次事故的发生,采用事故致因"2-4"模型,研究在安全管理网公示的171起急性职业中毒事故中114起发生二次事故的行为原因,分类并统计各类原因的发生频次概况.结果表明:个人层面事故原因分析中,盲目施救、缺失应急救援演练、未进行针对性应急演练、安全培训不到位、作业过程中无人监护等一次性行为导致事故发生频率最高;不具备相关应急救援知识、操作者不能清醒地认识到现场存在的危险因素贸然救援、管理者应急救援意识淡薄、盲目施救的冲动心理和无知属性等习惯性行为致使事故发生的频率最高;组织层面事故原因分析中,安全管理体系欠缺主要为缺少应急管理制度和应急救援预案.     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

基于“2-4”模型的高处坠落事故行为原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,采用行为安全"2-4"模型研究10起典型高处坠落事故的行为原因。首先,从个人层面研究一次性和习惯性行为原因,即不安全动作、物态和安全知识、意识;然后,从组织层面研究运行行为原因,即安全管理体系;最后,建立建筑施工高处坠落事故行为原因分析模型。结果表明:发生最多的不安全行为是未正确佩戴或使用个体防护用品,且欠缺相关安全知识;生产主管雇佣临时工、施工现场作业人员不注意周围环境存在的安全隐患等是安全意识不足的主要体现;安全管理体系欠缺主要与安全生产规章制度和安全技术交底制度相关。     

建筑运维阶段事故致因因素模型构建与分析

为确定导致建筑运维阶段事故的多种因素间的相互关系,预防事故发生,收集146份建筑运维阶段事故报告;运用行为安全“2-4”模型进行分析,将建筑运维阶段事故致因归纳为6种事故类型和77项因素;并据此建立建筑运维阶段事故因素网络模型,确定1 769种影响因素间的相互关系,利用节点度、网络直径、平均路径长度、聚类系数、中介中心性等网络指标分析整体结构。结果表明：安全文化因素和安全管理体系因素是最容易导致建筑运维阶段发生事故的主因素,同时子因素中安全管理制度缺失、安全作业制度缺失、应急救援预案及体系缺失、安全检查制度缺失等因素对于建筑安全运维也有较大影响。     

全过程视角下校园欺凌的治理研究

校园欺凌事件不仅影响学生的心理健康和生命财产安全,还关乎家庭、学校,甚至是国家的声誉和形象,因此,亟需解决校园欺凌问题。本文基于校园欺凌事件带来的严重后果和影响,使用事故致因“2-4”模型,从组织和个人层面剖析校园欺凌产生的原因,提出校园欺凌的治理路径,并研究欺凌事件中家庭、学校和社会的作用。结果表明：家庭、学校和社会对个体有着直接的影响,不仅影响个体的行为习惯养成,还影响个体的价值观和道德素养的形成;个体行为也会反过来影响组织行为;校园治理需多方联动,社会、学校、家庭承担教育责任,加强学生个人良好行为习惯和道德素养的形成,提升学生自控和自保能力。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

行为追溯安全培训法(ACT)理论构建与应用

为减少作业人员不安全行为，提高现场作业安全绩效，以案例教学和事故致因“2-4”模型(24Model)为指导，结合策划、实施、检查、处理(PDCA)循环理论，构建以事故-原因-培训(ACT)为关系链的行为追溯安全培训法，亦称ACT安全培训法。该方法将事故案例贯穿培训全程，发挥案例教学优势，利用事故致因24Model追溯导致事故的组织层面和个人层面的不安全因素，基于分析结果制定针对性的培训方案，并以有限空间作业课程培训体系设计实施为例，验证ACT安全培训法的实际应用效果。结果表明：在有限空间作业培训课程体系实施过程中，参训人员数量及考核成绩均呈整体上升趋势，受训人员参与积极性及学习效果都得到有效提高，验证了ACT安全培训法具有良好的实用效果。     

集成DEMATEL-ISM的古建筑火灾致因因素评价

为深入了解古建筑火灾事故致因因素,提高古建筑消防安全管理水平,基于事故致因理论,采用德尔菲法从人员、古建筑消防系统、古建筑防火能力、安全管理与环境五个方面确定18个古建筑火灾致因因素,并建立古建筑火灾事故评价指标体系。同时运用实验室决策分析法(DEMATEL)构建矩阵对古建筑火灾致因因素进行分析。一方面,通过原因度定量结果对古建筑火灾致因因素的属性进行分类,确定其属于火灾原因因素还是结果因素;另一方面,通过中心度指标评价古建筑火灾各个致因因素的重要程度。进而利用解释结构模型(ISM)将致因因素进行层级划分,构建5层3阶的多级递阶模型,分析致因因素间的耦合和交互关系。结果表明,古建筑火灾事故的发生是近邻原因、过渡原因及本质原因共同作用的结果,并针对这三方面确定古建筑火灾事故重点管控方向。同时,在古建筑消防安全管理中,应重点关注中心度较大的致因因素。     

建筑电气火灾事故人员不安全行为风险评估

为量化分析建筑电气火灾事故中不安全动作造成的风险,本文运用事故致因"2-4"模型从火源产生、火灾发展、灭火3个环节进行事故直接原因分析;然后将各环节的不安全动作风险后果和发生概率设为随机变量,构建基于蒙特卡罗法的事故人员不安全行为风险评估模型,运用Crystal Ball 11.1软件分析模拟3个环节不安全动作风险,并对人员不安全行为的敏感性和不确定性进行分析;最后提出建筑电气火灾事故人员不安全动作风险预防措施.结果表明:火源产生环节行为风险最大,火灾发展环节行为风险最小;电器产品使用不当,违规存储、使用易燃易爆物品,未按规定维护保养消防器材设施这3种不安全动作对建筑电气火灾行为风险影响较大.     

高校安全事故原因分析与安全教育策略研究

为保障学生的生命及心理健康,减少高校校园事故的发生,基于事故致因“2-4”模型分析70起校园安全事故发生的原因,并制定校园安全教育策略。分析结果显示:火灾是发生次数最多的事故类型,地点集中在宿舍,以人员受伤为主;事故发生与时间有关,5和10月高发;将校园安全事故原因归纳为政府原因、社会原因、学校原因和学生原因4个层面,并针对事故发生的原因提出国家、学校、个人、家庭“四位一体”的校园安全教育策略。     

基于“2-4”模型的施工现场火灾事故致因分析

为预防施工现场火灾事故,明确施工现场火灾事故发生的原因,文章采用事故致因“2-4”模型分析了2005-2023年间的54起施工现场火灾事故。结果表明：不安全动作17类共114个,其中违章进行电焊作业、未采取消防安全措施、未办理动火作业审批等不安全动作的发生频次居于前3位。不安全物态14类共146项,其中出现频次较多的是易燃可燃装修材料、消防设施故障、卫生条件差等。安全知识不足103项,安全意识薄弱为60项,其中管理人员缺乏消防安全管理知识、作业人员不了解甚至无视安全操作规范占比最高。安全管理体系缺欠7类共144项。其中,消防安全管理制度存在缺陷、日常消防监督监管不到位、隐患排查不彻底3类出现频次最多。该研究结果可以为预防施工现场火灾事故提供参考。     

水利工程建设项目安全生产违规行为分析及监管模式优化

为优化水利工程建设项目安全监管模式、提高安全监管效能,选取山东省2020年重点水利工程质量安全监督报告进行统计分析,梳理出项目法人、代建单位、施工单位、监理单位、设计单位的安全生产违规行为共计1289个,以行为安全“2-4”模型为理论依据,对高频不安全行为产生的原因和规律进行研究。结果显示:水利工程建设项目五方参建单位的高频不安全行为中,安全管理体系程序文件不完善及执行过程不佳的组织不安全行为累计649频次,组织成员安全知识、意识、习惯不佳产生的个人不安全行为累计331频次。据此提出可将监管重点放在对参建单位管理体系的建立与运行上进行组织不安全行为控制,进而控制组织成员个人不安全行为,达到事故预防的目的。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。