10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持,为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据,从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面;事故致因模型的组成日趋全面,且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性;故发生的路径描述由链式向系统网状发展;根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因;其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑,明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述,对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明,1984年至今发表的事故致因理论综述文献中,将事故致因理论分为3个主要类别,即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展,但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征,它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

基于事故致因理论分析煤矿安全事故

从我国煤矿安全现状出发,根据事故致因理论分析了煤矿安全事故发生的主要原因,阐述了煤矿安全事故发生的直接原因和间接原因,实例分析了 2 起煤矿安全事故,以便为煤矿安全隐患提供预防指导.     

一起爆炸事故的情景及致因分析

针对一起爆炸事故进行了事故情景分析和计算,确定了事故中的爆炸物质及其质量,再通过对爆炸能量的计算得知甲苯为主要爆炸源,且一次氢气爆炸是二次甲苯爆炸的引燃源。综合"两类危险源理论"和"瑟利模型"建立了涵盖事故避免因素的事故因果连锁图,并对事故进行了致因分析。分析结果表明,生产工艺不成熟、设备存在安全缺陷、安全管理不完善是事故的主要原因。     

煤矿瓦斯爆炸事故演化的突变模型

煤矿瓦斯爆炸事故,从微观上看,是在瓦斯积聚、引火源和氧气浓度3个条件同时具备的情况下发生的,从宏观上看,是在生产活动中存在人的不安全行为和物的不安全状态导致了微观3条件的同时具备。笔者介绍了突变理论的基本原理;在轨迹交叉事故致因理论基础上,分析了瓦斯爆炸事故演化的非线性特征;建立了事故演化的尖点突变模型。并指出:事故演化是一个流变-突变过程,其突变的程度反映了事故的严重度;人的不安全行为是事故发生的主要因素;物的因素决定事故的严重度;安全生产必须建立本质安全型矿井,避免人和物的运动轨迹越过分歧点集。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

基于事故致因理论的供电企业事故分类研究

收集供电企业1961-2008年生产安全事故333起,应用海因里希骨牌理论对事故直接原因进行分类,在此基础上选用北川彻三致因理论对事故的间接原因进行再分类,并进一步通过信息沉淀方法对事故的基本原因进行分类.分类结果表明,企业安全管理缺乏系统性是导致事故的根本原因,为供电行业的安全管理提供了参考.     

基于事故致因模型的火灾隐患及对策分析

为了深入了解大型公共场所火灾事故发生机理,对大型公共场所典型的火灾安全隐患分类讨论。参考《中国消防年鉴》选取了120个大型公共场所火灾事故案例,根据这些事故案例列出了51个事故隐患,采用综合事故致因论把火灾隐患分为直接隐患、间接隐患和基础隐患。根据隐患的分类得出从地方政府再到有关场所的预防事故的对策措施。     

谈谈事故的致因分析

不安全因素是指生产、生活或生存系统中潜在的、可以致事故发生的隐患,它包含在构成系统的基本要素人、物和环境之中。因此,人、物和环境既是系统运作的要素,也是引起事故的基本原因。所以说,上述诸要素的输入既是系统动作的开始,同时也是事故的开端。为了研究上的方便,不安全因素被分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件及管理方面的缺陷等四类,它们与事故之间的关系可以用下述的数字模型来表达,即：S=X1（X2 X3 X4）（1-1）式中S——事故;X1——管理方面的缺陷;X2——人的不安全行为;X3——物的不安全状态;X4——环境的不安全条件。由式（1-1）不难看出,管理方面的缺陷对其他三类不安全因素均起着激发的作用。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

基于层次话题模型的煤矿安全事故致因要素研究

为促进安全发展,强化煤矿安全管理的科技支撑,在事故致因理论基础上,利用文本挖掘中的话题模型和创新性构建的层次致因要素话题模型,对我国2000—2015年发生的386起重特大煤矿事故调查报告进行了深入地挖掘、分析和研究。发现事故致因隐含的规律及各类事故之间的关联与共性,并进一步研究发现不同致因要素随时间的演化规律及致灾倾向,为煤矿安全管理找出重点,指导煤矿安全生产管理实践。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型。该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事故域及各阶段正常运行所需要的安全信息。研究结果表明:破坏事故致因主链或破坏3条事故致因子链,防止不安全物态,可以有效预防铁路行车事故发生。以"4·28胶济铁路特别重大交通事故"为例论证模型具有实用性。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

加油站事故统计与致因分析

加油站储存有大量的易燃、易爆油品,是城市中的重大危险源,一旦泄露,容易发生火灾、爆炸等事故,其后果相当严重,因此分析加油站事故的致因机理具有现实而又重要的意义。本文在对典型加油站事故进行统计分析和借鉴现有事故致因理论的基础上,从本质安全角度分析,查找事故的本质致因机理,为在以后的工艺设计中尽可能地从源头消除危险源提供参考。     

事故致因理论的比较分析

本文对事故致因理论进行了总结并对其优缺点进行了介绍,对一些主要的事故致因理论进行了比较,分析了其异同,提出了各自的特点和适用条件,并对其理论发展前景进行了展望。运用事故致因理论对具体事故案例进行了分析,找出了事故原因,提出了预防措施。     

基于“2-4模型”的电动车火灾事故致因研究

为研究电动车火灾事故原因,运用“2-4模型”对105起电动车火灾事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因进行分析,之后建立电动车火灾事故致因指标评价体系,运用变异系数法研究致因权重。结果表明,在运用“2-4模型”分析电动车火灾事故的过程中,不仅要分析组织内部的因素,也不能忽略组织外部因素的影响,其中影响电动车火灾事故的组织层面和个人层面相差无几,组织层面的安全管理体系占比最大,安全文化占比最小。个人层面的一次性行为和习惯性行为同等重要。因此,在电动车火灾防治方面应该重点从组织层面的安全管理体系着手,同时也应将组织外部影响因素考虑在内,进而减少电动车火灾事故。