基于24Model的矿工怠工行为 管理模式架构及策略研究

为减少矿工怠工行为,基于24Model研究矿工怠工行为的管理模式架构及策略。首先,基于冰山模型理论分析矿工怠工行为的影响因素;其次,基于24Model和行为修正理论提出集怠工行为识别、行为原因分析、行为管理策略选择和行为修正评估于一体的矿工怠工行为管理模式架构;最后,提出了针对性的管理策略。对于提高煤矿企业矿工的工作绩效具有重要的理论意义和实践价值。     

HFACS与24 Model:不安全动作原因的对比研究

不安全动作的定义、分类与识别尚未有统一标准,这给事故分析与预防带来许多困难。基于此,对人因分析与分类系统(HFACS)和24 Model中的不安全动作层面进行对比研究。在不安全动作对应方面:HFACS中的不安全动作均能对应到24 Model中的不安全动作,但HFACS没有涉及24 Model中不违章、未引起事故但高风险的不安全动作,因而无法实现事前预防。在间接原因对应方面,HFACS中不安全动作的产生原因均可与24 Model中的1个或多个间接原因相对应;HFACS中不安全动作的产生涉及较多生理、心理层面的原因,而考虑到实用性原则,24 Model暂未给出该两方面原因的具体分类方法。在不安全动作发出者方面:24 Model涉及组织内各层级人员,而HFACS仅指一线员工。在实际应用方面:两种模型均可用于不安全动作原因的统计分析;24 Model给出的不安全动作分类范围较HFACS广,在事故分析时所受局限性小,但易造成不安全动作遗漏;在用24 Model进行不安全动作分析时,应尽量细化动作分类及分析的深入程度,以及动作发出者的员工层级。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

我国钢铁企业事故预防研究综述

为了明确我国钢铁企业事故预防的研究现状和今后研究重点,基于文献查阅,将事故预防从企业安全管理和事故诱因研究两方面进行分析,概括了我国钢铁企业安全管理模式的发展进程,并指出不同类型企业在安全管理模式方面存在的问题。归纳钢铁企业现有安全管理过程中关于管理方法、管理方式、管理目标、管理责任及管理人员方面存在的突出问题。汇总钢铁企业事故产生原因的重要分析指标,从横向和纵向两个方面分析现有文献在事故诱因方面的研究内容。最后从4个方面指出我国钢铁企业在今后事故预防中对安全管理模式及事故诱因研究应注意的主要问题。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明：两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。     

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。     

对《企业职工伤亡事故调查分析规则》若干问题的建议

为清楚地辨识事故原因,主要利用枚举分析法(MECE)中独立与穷尽的思想,检验《企业职工伤亡事故调查分析规则》(简称《规则》)对事故直接原因、间接原因定义与分类的科学性。从分类的独立穷尽、规则的适用范围、所应用的事故致因理论来源等多角度论述《规则》中事故原因分类的缺点;引入事故致因"2-4"模型(24 Model),进一步讨论以岗位划分事故原因的弊端,并重新定义不安全动作与不安全物态;应用新的定义将《规则》中的直接原因、间接原因项重新分类。研究结果表明:新的定义与分类包含了《规则》中提到的所有原因,并能将其分散和定位到24 Model中的各个层面或阶段。     

基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估

为预防顶板、瓦斯爆炸、煤与瓦斯突出、水害4类煤矿事故,首先通过2-4 Model分析100起煤矿事故不安全动作,构建基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估模型;然后研究4类事故的行为风险后果值及每类事故中不安全动作对行为风险的影响程度;最后提出煤矿事故行为风险预防措施。研究结果表明:瓦斯爆炸事故行为风险最大,其次是煤与瓦斯突出事故和水害事故行为风险,顶板事故行为风险最小;未能有效探放水、未按规定施工生产、违规指挥生产这3种不安全动作对煤矿事故行为风险影响较大。     

事故中的安全信息耦合研究

为探索事故应急及预防研究的新思路和新方法,结合耦合分析理论研究事故中的安全信息传播。首先,从安全信息学层面提出安全信息概念,分析将耦合理论应用于安全信息传播和演化的必要性;然后,基于安全信息的本质规律,界定出事故的安全信息特有的4条特征;其次,从企业、政府和社会层面阐明影响安全信息的24项基本耦合因子;最后,根据文献及耦合因子建立包含9个关键点和42条路径的事故安全信息耦合作用路径图,并以此为基础构建出安全信息基本耦合模型。结果表明:事故安全信息耦合机制对于安全信息耦合过程及演化模型有指导意义,可为基于安全信息的事故应急与预防提供理论依据。     

高校实验室爆炸事故致因定量分析方法研究

为揭示高校实验室爆炸事故致因因子间的相互关系,进而为高校实验室精准化管理提供科学依据,本文采用一种基于24Model的定量分析方法,用于剖析高校实验室爆炸事故致因因子间的逻辑关系和属性特征。本研究首先基于24Model的原因模块辨识实验室爆炸事故致因;然后利用序关系分析法确定各致因的权重,结合DEMATEL-ISM方法对实验室爆炸事故的复杂逻辑关系进行层级划分;最后运用MICMAC方法识别实验室爆炸事故致因的属性特征。通过将上述方法运用于南京航空航天大学实验室爆炸事故分析,结果表明：在教育行政部门安全监管体系存在缺陷等外部独立致因的负面影响下,安全投入认识等组织自发致因受到负作用,进而促使违规进行操作等个体依赖致因涌现,最终导致实验室爆炸事故的发生。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

基于24Model-5Why的航运企业安全文化薄弱环节研究

安全文化是企业有效地控制事故风险的根源驱动力。在事故致因模型24Model的基础上，提出了24Model-5Why事故分析方法。选取了2015—2019年中国海域发生的63起较大及以上等级的船舶碰撞事故作为对象，开展了航运企业事故致因分析和安全文化的薄弱环节诊断，确定了17个航运企业安全文化关键要素。结果表明，安全意识、安全促进、问题识别、安全反应性、风险感知等环节在航运企业安全文化中较为薄弱。讨论了领导层、管理层和员工层等对安全文化建设的决定作用，针对于航运企业安全文化薄弱环节提出了改进措施。研究对于航运企业诊断安全文化薄弱环节和进行企业安全文化建设具有借鉴意义。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。     

基于事故致因24Model的新冠疫情事件分析及应用

为了科学系统地把握新冠疫情防控过程及措施,选用事故致因24Model对疫情防控4个阶段的影响因素进行分析,归纳总结了与疫情防控发展有关的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因的具体涉及因素。结果表明：基于事故致因24Model归纳总结了疫情防控发展的影响因素,通过对其进行一定干预,可有效促进疫情防控工作开展;模型中的相关影响因素可能会互相影响,进而加快或减缓事件发展进程;事故致因24Model在“涟漪效应”的级联事件研究中具有一定的优势,可实现对影响范围大、持续时间长事件的分析。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

数据挖掘在预测组织事故防控效果中的应用*

为进一步探索数据挖据技术在组织事故预防工作中的融入性与适用性,基于24Model构建事故预控基础模型,通过预测准确率数值及接受者操作特性曲线（ROC曲线）对比分析随机森林（RF）、支持向量机(SVM)、决策树（DT）与神经网络（NN）4种方法对组织事故防控效果的预测性能。结果表明:针对事故率控制（Y1）、职业危害预防（Y2）、财产损失3类预测目标（Y3）,RF方法均能达到较高的准确率及稳定性,具有较优的预测性能。根据特征重要度（FI）排序,明确对组织事故水平影响最显著的因素为安全实践活动认知（SC5）及安全管理程序文件（SMS3）,FI值均大于0.150 0。研究结果可为有效预测组织事故防控效果提供方法依据,同时为企业安全工作的规划设计提供思路。     

广义安全模型在社区安全管理中的应用

为更系统、完善地开展社区安全管理和事故预防工作,以大安全和安全科学原理为基础,研究基于广义安全模型(GSM)的社区安全管理模式。首先在GSM的指导下,结合安全信息供给的特点及重要性,分析社区安全事故致因的模式和事故预防的实施方案;然后构建社区安全系统管理模型,并运用于我国社区商场火灾事故的安全管理。研究结果表明:该安全系统管理模式其实质是事故预防的"四道防线",具有整体性、目的性、动态性、实践性和可靠性等特征,对社区安全管理工作能起到积极的促进作用。