基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

空管威胁、差错与意外状态的贝叶斯模型分析研究

为准确理解民航空中交通管理中各类人为差错数据的可靠性和相关性,为安全决策提供量化依据,对空管威胁、差错和意外状态数据进行贝叶斯模型分析。该方法在先验概率基础上,通过研究空中意外状态发生条件下威胁与差错各自发生的后验概率,获得上述3类安全信息的相关性大小排序。针对收集到的625起数据样本进行了研究,结果表明:与空中意外状态的发生相关性最大的3类差错依次为:管制员对机组的通讯差错、信息差错以及管制员对管制员的通讯差错;与空中意外状态的发生相关性最大的3类威胁依次为:程序威胁、相邻单位威胁和空中交通威胁。空管运行单位的安全管控应重点关注管制员/机组间的通讯差错,并针对各种可能出现的威胁预先制定应对程序。     

民航运行中的威胁与差错管理

在民航运行中的威胁与差错管理的理论基础上,指出威胁与差错管理的目标并非消除威胁与差错,而是把其危害控制在一个可以接受的范围以内。分别界定了威胁、差错、非期望状况的概念,优化了威胁与差错管理的模型,并给予详细的实证分析。进一步丰富了威胁与差错管理的框架形式,提出了系统完善策略。该研究取得的成果有助于民航业从主动控制的角度提升安全效能。     

民航事故征候的关联度分析和灰色模型预测

民航事故征候的分析和预测是民航安全研究的重要内容,其目的是掌握民航事故征候影响因素的影响程度和未来发展状况,以此提出相应的安全措施,减少民航事故.通过对民航事故征候及其影响因子作灰色关联度分析,发现机组失误是关键因子,其后依次为总飞行时间、机械原因和天气原因;运用灰色模型对现有2001-2004年机组失误导致的事故征候的实测统计数据进行分析,预测出2005-2009年机组失误导致的事故征候次数分别为37、44、52、61和73;经过残差、后验差等检验分析,发现该模型精度较高,效果较理想.预测的趋势指示出机组失误导致的事故征候随时间的推移在增加.所以,在以后的航空安全管理工作中要着重加强机组管理,有效的预防和矫正机组行为失误,从而达到减少事故征候的目的.     

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析

主要通过民航事故征候(事件)的分析,对影响飞行安全的人的因素进行研究。数据分析主要采用编码分析的方法,结果发现:在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差错、决策差错与知觉差错;机组内部的沟通与协调不畅在各个飞行阶段都存在;在组织层面,监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因素;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患之一。与此同时,分析了该项目研究的不足之处,提出改善民航飞行安全的建并指出今后研究的方向。     

基于SEM的机组资源管理对机组人为差错的影响研究

为研究机组资源管理对机组人为差错的影响,以沟通和交流、领导管理技能、监控/质询、情景意识、决策及工作负荷作为机组资源管理变量,将人为差错分为认知差错和操作差错,利用230份飞行员的问卷调查数据,采用结构方程模型(SEM)的方法,构建有关机组资源管理与机组认知差错及操作差错关系的结构方程模型.结果表明:沟通和交流与操作差错显著相关;领导管理技能与认知差错及操作差错显著相关;监控/质询与认知差错及操作差错显著相关;情景意识与认知差错及操作差错显著相关;决策与操作差错显著相关;工作负荷与认知差错及操作差错显著相关;认知差错与操作差错显著相关.根据上述影响关系提出了建设团队氛围、培养机组成员的协同工作和加强机组成员的情景意识保持能力等措施.     

基于信息处理和事故链原理的结构化飞行员差错模型

为了对民航飞行员人为差错进行系统分析,研究民航业中常见人为差错的分析方法,指出其局限性。基于信息处理过程和事故链原理,从微观的认知过程和宏观的HFACS框架2个层面构建一种新的飞行员人为差错分析模型,并对模型中的情景分析、差错模式与分类、认知机理、差错恢复、差错成因、反馈机制和防御机制等几大核心模块进行阐述,重点介绍认知机理在差错形成中产生的关键影响因素,提出结构化差错分析方法的思路与步骤。该模型为民航飞行员人为差错的产生机理、差错分类和差错成因的分析提供一种新思路,但模型的进一步应用还有待于通过案例分析来验证。     

机组资源管理与安全绩效关系研究

为提高飞行安全绩效,基于航线安全审计3要素,并结合我国1988—2003年49起民航飞行事故中机组资源管理缺陷统计分析数据,确定影响机组资源管理的4个要素:机组沟通、工作负荷、机组决策和情景意识。应用结构方程模型(SEM),构建机组资源管理与飞行安全绩效关系假设模型,并选取我国航空公司一线民航飞行人员为研究对象,进行实证研究。结果表明:机组沟通、工作负荷、机组决策、情景意识与安全情境绩效和安全任务绩效显著相关;安全情境绩效与安全任务绩效显著相关。改善机组沟通、提高情景意识、优化机组决策以及均衡工作负荷,均能有效提高飞行安全水平。     

民航飞行安全文化建设探析

民航安全文化在保障民航运行安全中发挥着重要作用。民航飞行员作为飞机的直接操纵者,对飞行安全起到决定性作用。但是,近年来由于机组原因或其他因素诱发但机组处理不当所导致的飞行事故(征候)时有发生。因此,探讨建立民航飞行安全文化,大力弘扬和践行“当代民航精神”,以“敬畏生命、敬畏规章、敬畏职责”为人文内核,让每一名飞行员都树立起“我要安全”的安全价值观,实现高层次的主动飞行安全十分必要。     

风险管理在民航事故预防中的应用

基于对航空安全极端重要性的深层次思考,将危险源辨识、风险评估和风险控制应用到民航事故预防中,对诱发事故的各种潜在因素进行分析、估计和评价,把1994-2003年的民航事故数据应用到风险水平矩阵中,得出人为因素失误和组织失调时的风险是不可接受的;进而提出风险控制措施,使人安全地与技术结合,并融入培训、管理政策或操作程序之中,有效减少人为失误;导致飞机事故的所有因素共同形成一个事故链,针对事故链中的每一个环节采取相应的措施,并协调好他们之间的关系有效地预防民航事故的发生.     

民航机务维修人员心理资本对安全感知的影响

为减少民航机务维修人员的人因差错,提升飞机维修可靠性水平,研究民航维修人员心理资本与安全感知之间的关系。基于积极心理学视角,构建个体心理资本与安全感知关系模型;以民航维修人员的年龄和期望反应作为控制变量,通过实证调查的方式获取相关数据,进行心理资本与安全感知的多层回归统计分析。研究结果表明,心理资本对安全感知有正向影响;年龄、性别、个人社会期望对安全感知有显著影响;安全氛围在心理资本与安全感知间起调节作用;维修组织中领导的心理资本高于员工。     

人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

近十年中国民航事故及事故征候的统计分析

对1996—2005年我国民航发生的32起事故及1147起事故征候进行统计分析,其结果表明:我国民航事故和事故征候的万架次率及万时率均呈下降态势,机组、机械和机务原因是我国民航事故和事故征候的主要原因,事故征候的主要类型是鸟击、空中停车、偏出/冲出跑道/场外接地,事故征候发生阶段依次为巡航、起飞、着陆、爬升和进近。该研究成果有助于寻找事故和事故征候成因和规律。明确安全管理重点和难点;采取有效的预警和预控对策。     

进近着陆运输飞行事故原因及预防对策研究

进近着陆是最容易发生重大运输飞行事故的阶段,笔者对1980—1996年发生的民航运输飞行进近着陆事故进行了统计分析。结果表明:事故的主要原因是人为因素和环境因素,事故结果主要为飞机失去控制和可控飞行撞地的结果,飞机撞地后起火往往造成机组人员和乘客大量伤亡;加强研究民航飞行安全中的人为因素控制,改善进近着陆的环境系统,重视机场应急计划的编制和应急救援的模拟演练等措施,对降低进近着陆阶段的飞行事故次数、改善航空运输安全和减少人员伤亡具有重要意义。     

民航运营单位安全管理人员胜任力模型实证研究

为探究评价民航运营单位安全管理人员是否胜任其岗位的关键要素,提供科学有效的招聘和考核安全管理人员的依据,以分析安全管理人员工作职责为基础,运用探索性因子分析确定民航安全管理人员胜任力模型,并采用验证性因子分析检验其合理性与有效性。模型包括体系优化能力、隐患排查能力、风险管控能力、应急处理能力、信息处理能力、事件调查能力、教育培训能力7个一级指标,以及熟知民航法规与安全生产法、掌握安全审计专业知识、掌握事故或不安全事件调查相关法规与工作流程、能够识别各运行岗位存在的危险源与安全隐患等29个二级指标。研究结果表明:隐患排查能力对民航安全管理人员胜任力水平的影响最为显著,其次是风险管控能力、应急处理能力、信息处理能力、体系优化能力、事件调查能力,教育培训能力影响最小。     

基于SHEL模型的航空维修差错风险指标体系

航空维修差错是导致航空事故的重要诱因,预防维修差错对于保障航空安全具有重要现实意义。为有效识别与缓解维修差错风险,根据民航维修差错咨询通告(AC-121-007),采用层次分析法(AHP),结合SHEL模型从人、硬件、软件和环境四方面确定航空维修差错风险指标体系及权重排序。结果表明,沟通与协调、心理/生理素质、安全文化、知识与技能等是维修差错的关键风险指标。鉴于以上差错指标风险程度,有针对性提出维修差错防控措施,从而降低维修差错风险。     

民航3类安全信息的TEM分布特征比较研究

通过对自愿报告、强制报告和正常运行安全监测(NOSS)数据的威胁与差错管理(TEM)分析,获得了3类安全信息的威胁、差错和意外状态的分布特征.对比研究发现,强制报告中空中威胁、环境威胁的分布比例(55.46%; 16.8%)明显高于自愿报告(32.42%; 10.35%)和NOSS(19.26%; 11.7%),说明强制报告信息侧重外部威胁与他人错误.自愿报告中"内部威胁-其他管制员"的比例(20.85%)显著高于NOSS(6.91%)和强制报告数据(4.20%),说明自愿报告可有效识别内部协作威胁和认知差错; NOSS对易识别、独立责任的"程序差错-文件"检出率(25%)显著高于自愿报告(2.81%)和强制报告(0%),证实了NOSS信息的客观性,但NOSS对低频度、高危害类差错的检出率显著偏低,说明小样本NOSS信息存在波动性.     

民航空管安全文化建设探析

根据民航空管安全发展的客观规律,在综合考虑践行空管持续安全理念、减少空管人为差错、建设空管安全管理体系的基础上,提出要实现我国民航的持续安全,就要构建并不断完善空管安全文化建设的有效手段和途径。对空管安全文化建设的途径展开了深入探索,并提出了相关建议和措施,包括开展技能竞赛等文化娱乐活动、建立管制员心理培训与辅导机制、提升管制员新技术适应能力等。空管安全文化的建设是空管发展的坚强后盾,有效手段和措施建设的推进将成为航空运行安全的有力保障。     

基于Petri网的进近操作管理模型研究

据世界民航所发生的飞行事故情况看,进近着陆阶段时间短、任务重、环境复杂,是飞行事故多发阶段,占很大的比重,因此进近着陆是保证飞行安全的重要阶段。大多数事故是发生在仪表着陆系统出现故障的非精密进近方式。以机组非精密进近的主要飞行操作为基础建立基于Petri网的事故致因模型,统计分析相关的致因因素,计算相关风险值,通过对数据的分析反馈,形成对相应飞行员的针对性学习及训练的系统性管理模式。     

安全、防护与对策

安全的含意是没有危险、不受威胁、不出事故。安全是安定团结、保持稳定、发展经济的基础。防护是减少生产、工作和生活中各种危险、威胁,减少各类事故发生的重要手段,是实现安全的前提。只有做好防护工作,才能有效地保护人身的健康与安全,才能保持社会的安全稳定,实现社会经济的可持续发展。1防护的含意和作用防护的含意是防备、预防和保护。完整意义上的防护应包括事前的预防和过程中的保护。积极的预防措施可以防止事故的发生;科学有效的保护措施可以最大限度地保护身处险境的作业人员及其他相关人员;完善的防护系统可以及时发现问题,采…