事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估

为预防顶板、瓦斯爆炸、煤与瓦斯突出、水害4类煤矿事故,首先通过2-4 Model分析100起煤矿事故不安全动作,构建基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估模型;然后研究4类事故的行为风险后果值及每类事故中不安全动作对行为风险的影响程度;最后提出煤矿事故行为风险预防措施。研究结果表明:瓦斯爆炸事故行为风险最大,其次是煤与瓦斯突出事故和水害事故行为风险,顶板事故行为风险最小;未能有效探放水、未按规定施工生产、违规指挥生产这3种不安全动作对煤矿事故行为风险影响较大。     

不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

基于行为安全理论的生产安全触电事故原因归类和统计研究

为了探索生产安全触电事故的原因规律,使用基于行为安全理论的事故致因"2-4"模型对2016—2018年深圳市84起生产安全触电事故的致因进行归类统计及分析。结果表明:操作人员的不安全动作共5类,其中未正确穿戴劳动保护用品(占比67.86%)最易出现;管理人员的不安全动作共7类,其中安全教育培训缺欠(占比86.90%)最易出现;不安全物态共5类,其中安全保护装置缺失(占比53.57%)最易出现;事故相关人员普遍存在安全知识不足导致的安全意识不高和安全习惯不佳的情况;组织安全管理体系缺欠共4类,并且事故中均存在组织安全管理规章制度缺欠的情况,可进一步分为6类,其中安全教育培训制度缺欠(占比86.90%)最易出现。     

煤矿爆破工不安全行为致因分析与控制

为了对爆破工的不安全行为造成的煤矿瓦斯爆炸事故进行控制,在统计分析了近20年来事故案例的基础上,得出了导致瓦斯爆炸的爆破工的22种不安全动作。采用聚类分析对各种不安全动作进行分类,得到了引发瓦斯爆炸事故爆破工不安全动作的4种主要类型,同时利用层次分析法确定了3个影响爆破工不安全动作发生的主要影响因素。最后提出用主要不安全动作所引发的典型事故案例对爆破工进行培训,以提高其操作水平,预防煤矿瓦斯爆炸。     

不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究

从利于事故预防的角度出发,为证实"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系,基于事故致因"2-4"模型中对直接原因的定义,对近10年来的22起瓦斯爆炸事故的直接原因进行统计分析,得到不安全动作原因与不安全物态原因之间存在相互引起关系;经分析,每一起事故的直接原因中都存在不安全动作原因引起不安全物态原因的情况,因此在事故预防中,应当以控制不安全动作为主题思路,通过对不安全动作的控制达到对不安全物态控制的目的,同时通过消除不安全物态也可消除相应的不安全动作;也验证了"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系是正确的。     

“四位一体”措施不到位导致突出的动作原因分析

基于行为安全"2-4"模型,结合《防治煤与瓦斯突出规定》中关于"四位一体"防突措施的规定,对22起与"四位一体"防突措施不到位有关的事故进行了直接原因的分析,得出了8种"四位一体"措施执行不当引发突出的具体动作原因,得到未正确处理突出预兆、未执行区域防突措施是与突出发生最相关的2种不安全动作,同时未正确执行工作面防突措施及未按规定制定防突措施两种不安全动作对事故发生的影响作用也不可忽视。从而得到预防突出事故可以重点解决上述4种不安全动作,以此来指导煤与瓦斯突出事故的预防。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

煤矿瓦斯突出事故不安全动作原因统计分析

为了从行为控制角度预防煤与瓦斯突出事故,在对88起重特大瓦斯突出事故资料统计的基础上,分析了煤矿瓦斯突出事故的基本特征、事故直接原因不安全动作及其相关法规特征,结果表明,非瓦斯突出矿井也可能发生瓦斯突出,突出事故在小型、乡镇矿井仍占主要地位;不安全动作原因可归为突出危险工作面作业、未及时支护、突出后未强化实施综合防突措施等3类;突出危险工作面作业严重程度最高的3种动作为采煤机割煤、放炮、风镐落煤;不安全动作原因共违反了3种法律法规的14个条款。     

建筑电气火灾事故人员不安全行为风险评估

为量化分析建筑电气火灾事故中不安全动作造成的风险,本文运用事故致因"2-4"模型从火源产生、火灾发展、灭火3个环节进行事故直接原因分析;然后将各环节的不安全动作风险后果和发生概率设为随机变量,构建基于蒙特卡罗法的事故人员不安全行为风险评估模型,运用Crystal Ball 11.1软件分析模拟3个环节不安全动作风险,并对人员不安全行为的敏感性和不确定性进行分析;最后提出建筑电气火灾事故人员不安全动作风险预防措施.结果表明:火源产生环节行为风险最大,火灾发展环节行为风险最小;电器产品使用不当,违规存储、使用易燃易爆物品,未按规定维护保养消防器材设施这3种不安全动作对建筑电气火灾行为风险影响较大.     

特别重大煤矿瓦斯爆炸事故致因分析及管理模式研究

为预防煤矿特别重大瓦斯爆炸事故,开展事故发生规律和致因研究。统计分析最近几十年发生的126起煤矿特别重大瓦斯爆炸事故,运用基于故障树(FTA)的贝叶斯网络(BN)方法,分析各危险源对事故影响的重要度,建立纵深防御管理模型。结果表明:煤矿特别重大瓦斯爆炸事故主要是由通风与瓦斯管理混乱、电气火花和爆破火焰引起,且大多数发生在采掘工作面;局部通风机随意停开、采空区瓦斯、电缆破损短路等是预防特别重大瓦斯爆炸事故的管控重点。     

浅谈不安全行为管控

<正>对于企业安全生产工作来说,人的不安全行为通常是指从业人员在进行生产操作时违反安全生产客观规律、有可能导致生产安全事故的行为,或者可以简要概括为可能造成事故的人为错误。不安全行为主要反映了在可能引发事故的原因中,"人"这一方面的原因,在实践中主要表现为相关人员出现了可能引起事故发生的不安全动作,以及应该遵守安全管理制度、安全操作规程而没有遵守的行为。     

事故致因因素和危险源理论分析

基于事故的致因因素,国内外提出了各种危险源的概念和分类方式,如能量单元的危险源、两类危险源和三类危险源。我国安全生产法规和标准对事故致因因素也有"危险因素"、"有害因素"、"不安全因素"、"事故隐患"等术语形式的表述。为准确理解和运用系统安全理论和方法,应基于事故致因理论,系统分析事故致因因素,在该基础上,诠释各种危险源理论,明晰各种涉及事故致因因素的概念。分析表明:事故致因因素包括能量物质或载体、物的不安全状态和人的不安全行为以及管理因素;各种危险源的概念和分类,都是基于事故致因因素的划分和表述。     

建筑施工高处坠落事故各工种不安全动作分析研究

为了明确建筑施工高处坠落事故中各工种产生不安全动作的情况,采用事故致因"2-4"模型分析了2012—2016年间98起建筑施工高处坠落事故。从各工种事故发生部位、不安全动作综合、各工种不安全动作角度进行了统计分析,以工种为统计指标,获得了不安全动作的发生部位、出现频次、占不安全动作总数百分比和发生率等统计数据。统计分析得出涉及工种19类,包括木工、架子工、杂工等,各工种发生在电梯井、脚手架、通风井部位的事故位于前3位,杂工、木工、架子工的事故发生部位数和不安全动作数位于前3位;得出各工种不安全动作16类共192个,其中未按规定设置安全防护措施和未正确佩戴和使用劳动防护用品2类不安全动作发生频率较高;得出未按规定设置安全防护措施、未正确佩戴和使用劳动防护用品和未取得特种作业操作资格证(擅自)3类不安全动作涉及工种较多。     

煤矿工人违章操作的“认知-行为”失效机理与管理措施

违章操作是引起绝大多数安全事故的直接原因,为减少煤矿工人违章操作,需弄清其原因。首先,通过文献研究,基于计划行为理论(TPB)和事故致因"2-4"模型,界定违章操作的定义和范围;其次,分析违章操作产生的认知过程,构建认知-行为理论模型;最后,分析应对行为思考环节失效的原因。以瓦斯爆炸事故为例,分析煤矿工人的违章操作过程,对认知原因进行检验。结果表明,煤矿工人发生违章操作主要与个人安全认知水平有关,应对思考环节失效是导致其违章操作的最主要原因。针对这一原因,提出瓦斯爆炸事故违章操作的管理措施。     

不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

煤矿瓦斯爆炸事故演化的突变模型

煤矿瓦斯爆炸事故,从微观上看,是在瓦斯积聚、引火源和氧气浓度3个条件同时具备的情况下发生的,从宏观上看,是在生产活动中存在人的不安全行为和物的不安全状态导致了微观3条件的同时具备。笔者介绍了突变理论的基本原理;在轨迹交叉事故致因理论基础上,分析了瓦斯爆炸事故演化的非线性特征;建立了事故演化的尖点突变模型。并指出:事故演化是一个流变-突变过程,其突变的程度反映了事故的严重度;人的不安全行为是事故发生的主要因素;物的因素决定事故的严重度;安全生产必须建立本质安全型矿井,避免人和物的运动轨迹越过分歧点集。     

高大模板支撑体系坍塌事故不安全行为原因分析

为预防高大模板支撑体系建筑施工坍塌事故的发生,选取2000-2016年间的31起高大模板支撑体系建筑施工坍塌事故案例,运用事故统计与分析方法,以行为安全“2-4”模型为理论依据,对31起事故中的不安全动作及其规律进行研究。研究表明:出现频次最高的事故等级为较大事故。一线作业人员因安全知识不足“不知道是否应该设置剪刀撑”引发不安全动作“剪刀撑数量不足或未设置剪刀撑”的发生率为71.43%,因安全意识缺乏“没意识到杆件距离过大给施工带来的危险”引发不安全动作“立杆间距和横杆步距过大”的发生率为78.57%;管理人员因安全意识缺乏“没意识到按规定进行安全交底的重要性”引发不安全动作“未进行安全技术交底”的发生率为78.57%,因不佳安全习惯“按照以前的方案习惯施工”引发不安全动作“未制定专项施工方案”的发生率为83.33%。因此,减少不安全动作的首要任务是加强一线作业人员违规操作的管理,企业在制定对策措施时,应从加强一线作业人员与管理人员的安全知识、安全意识和安全习惯入手,预防不安全动作的发生,进而有效预防事故。     

新的行为安全“2-4”模型研究

为了研究应急行为在事故发展过程中的影响及其作用,基于行为安全"2-4"模型,运用文献研究法和案例分析法,结合物质燃烧的诱导期理论,构建将应急行为考虑在内的行为安全"2-4"模型。扩充后的模型体现了应急行为与事故共性原因、不安全动作和不安全物态的关系,表明了应急行为在事故发展链中的位置。结果表明,有效和正确的应急行为可以减缓事故发展进程;不当和错误的应急行为会助推事故发展扩大。事故案例分析证明,应急行为控制在事故发展链中起着积极的作用,即控制应急行为可以达到减缓事故发展进程的目的。