基于AcciMap模型的化工事故致因定量分析方法研究

为分析化工事故致因因素间的相互关系,有效地预防和控制风险,提出了一种基于AcciMap模型的事故致因定量分析方法.首先,基于AcciMap模型定性分析事故致因;然后运用灰色DEMATEL-ISM方法对事故致因进行多级递阶层次结构划分;运用MICMAC方法计算各致因的驱动力和依赖性以划分属性类别;最后将所提出的方法运用于江苏响水"3·21"特别重大事故分析.结论与事故调查报告契合.研究表明:政府政策不当、监管机构失察、企业与第三方机构违法违规经营等是事故的核心致因因素;化工事故的防控应从企业、第三方机构和政府等方面同时进行,有效控制本质致因和过渡致因是防止系统失效的关键;灰色DEMATEL-ISM-MICMAC方法与AcciMap模型相结合能够有效探讨事故致因的属性特征和作用规律,是AcciMap模型的有益补充.     

基于STAMP模型的建筑事故致因因素定量分析方法研究

为揭示建筑安全事故致因因素间的相互关系从而对其进行有效预防和控制,探讨1种STAMP模型的定量分析方法,用于深入剖析事故致因因素间的逻辑关系和属性特征。基于STAMP系统事故理论模型,从建筑工程安全控制结构入手逐层定性分析事故的致因因素;引入灰色DEMATEL与ISM相结合的方法对系统事故间的复杂逻辑关系进行层级划分;运用MICMAC分析计算各致因因素的驱动力和依赖度数值并判断其属性类别。结果表明:提出的定量分析方法运用到江西丰城冷却塔坍塌事故中的分析结果与事故调查报告相契合,能较全面地说明各层次结构间的相互作用。     

终端区管制系统风险因素分析的DEMATEL-ISM模型北大核心CSCD

为提高空管系统安全管理水平,提出基于过程的故障模式及影响分析(FMEA)方法,识别终端区管制系统潜在的风险因素;构建DEMATEL—ISM模型,运用决策实验室分析(DEMATEL)模型计算各风险因素的影响度和被影响度,确定要素的因果属性和中心度排序,运用解释结构模型(ISM)构建系统风险递阶结构,表征管制系统中各风险因素的致因属性和层次关系;并以某终端区管制系统为例,验证DEMATEL—ISM模型的有效性。结果表明:DEMATEL—ISM模型可将所论系统的风险因素按致因属性分为3个类别,即6个直接致因、10个过渡致因和3个本质致因;递阶结构可有效表征终端区管制系统风险的内在关联,实现系统风险分析。     

终端区管制系统风险因素分析的DEMATEL-ISM模型

为提高空管系统安全管理水平,提出基于过程的故障模式及影响分析(FMEA)方法,识别终端区管制系统潜在的风险因素;构建DEMATEL-ISM模型,运用决策实验室分析(DEMATEL)模型计算各风险因素的影响度和被影响度,确定要素的因果属性和中心度排序,运用解释结构模型(ISM)构建系统风险递阶结构,表征管制系统中各风险因素的致因属性和层次关系;并以某终端区管制系统为例,验证DEMATEL-ISM模型的有效性。结果表明:DEMATEL-ISM模型可将所论系统的风险因素按致因属性分为3个类别,即6个直接致因、10个过渡致因和3个本质致因;递阶结构可有效表征终端区管制系统风险的内在关联,实现系统风险分析。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于文本挖掘的空中危险接近事件致因研究

空中危险接近事件是两机相撞事故的前兆事件,传统的依赖于分析人员知识和简单统计的致因分析模型无法适用于大量空中危险接近事件,因此提出了基于文本挖掘的空中危险接近事件致因研究框架,利用潜在狄利克雷分配模型(Latent Dirichlet Allocation, LDA)提取空中危险接近事件致因主题和关键词,基于全局词向量模型(Global Vectors for Word Representation, GloVe)和关键词共现网络分析各个主题及其关键词之间的潜在关系,充分利用全局统计信息以准确挖掘大量事件报告。结果表明：利用LDA挖掘得到组织因素、现场运行管理和应急管理等6个主题,其中人的因素主题重要度最大;基于GloVe词向量模型分析得到现场运行管理主题与应急管理主题、陆空沟通及配合主题与人的因素主题2组主题存在较强关联;“意识”是空中危险接近事件发生的关键细节。提出的致因研究框架可以帮助安全管理人员准确认识和高效利用空中危险接近事件报告等文本数据,同时基于数据分析有效减少了人为分析的主观性,提高了致因分析的效率,为精准防控空中危险接近事件提供基于数据的科学决策支持。     

10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持,为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据,从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面;事故致因模型的组成日趋全面,且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性;故发生的路径描述由链式向系统网状发展;根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率，有效解决该类安全事故人因分析复杂问题，提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联，绘制事故人为致因链；选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明：优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率；在事故人因链中，政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素，现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素，技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈，事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型。该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事故域及各阶段正常运行所需要的安全信息。研究结果表明:破坏事故致因主链或破坏3条事故致因子链,防止不安全物态,可以有效预防铁路行车事故发生。以"4·28胶济铁路特别重大交通事故"为例论证模型具有实用性。     

事故致因“轨迹双耦合”模型构建及实证研究

为丰富事故致因链,明确致因链中各致因因素间耦合关系及险兆事件在事故致因链中的作用,采用文献分析、问卷调查、模型构建、案例实证等方法,梳理传统类与现代类事故致因理论的发展;并基于轨迹交叉理论,延伸风险与行为2条事故致因链,构建轨迹双耦合事故致因模型;以石景山隧道透水事故为例,验证模型的合理性。结果表明：通过风险链与行为链的双耦合,进一步明确事故风险与行为的关系,通过阻断风险链与行为链耦合,能有效预防事故的发生。     

三脚架事故致因模型的结构化重构研究

为克服现有事故致因理论在揭示安全规制、文化与观念等隐性因素方面的不足,以引入多维度基本风险因素(BRF)概念的三脚架事故致因模型(Tripod-DELTA)为研究对象,运用解释结构模型(ISM)方法对天津"8·12"危化品爆炸事故致因进行证据分析与结构化建模。分析发现,天津危化品爆炸事故致因因素由直接层、中间层与间接层3个方面构成,政府监管不力是事故发生的最底部间接层因素。为此,改进了传统三脚架事故致因模型的风险节点以及控制环路。改进后的三脚架模型能描述BRF与危险源的内部构成,设计出管理型、实体型和组织型3种差异型安全栅,明确了安全栅的脆弱性是导致安全管理体系失效的重要原因。     

集成DEMATEL与ISM的铁路行车事故影响因素分析

为研究铁路行车事故影响因素及各因素之间的关系,基于中国铁路某局集团有限公司2014—2018年1 078起行车安全事故案例,统计分析事故致因,从人员、设备、外部环境和管理4个维度,分析归纳出19个事故影响因素。集成决策实验室分析法(DEMATEL)和解释结构模型法(ISM)研究因素间复杂关联关系及其对事故的影响程度,建立铁路行车事故影响因素多级递阶解释结构模型。结果表明：设备设施元件故障或性能不良是行车事故的主要影响因素,对事故作用程度最大,其次为违章/违规作业,人员设置不合理和设备设施设计/质量缺陷对事故的影响相对较弱;设备设施元件故障或性能不良、防护失效、障碍物侵限等设备和外部环境因素对行车事故产生直接影响;违章/违规作业、应急处理能力不足等为过渡致因;监督和管理不到位、教育培训不到位分别是行车事故的深层因素和根源性因素,重视根本因素的改善利于从本质上预防和控制事故发生。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

基于危化品事故案例的决策规则提取算法研究

为充分解析文本形式的危化品事故案例,探讨事故类型与大量事故致因间的因果关联,从化工行业入手,通过扎根理论对175起危化品事故案例进行因素提取,共确定5个子系统、19个因素、80个子因素,提出基于事故生命周期的事故致因框架;在此基础上,提出改进的Gra-Apriori算法,以解决经典的Apriori无法考虑属性类别关系的...     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

基于AcciMap模型的施工升降机安全风险研究

为减少施工升降机事故,分析36起施工升降机事故调查报告,采用Rasmussen社会系统层次模型,建立施工升降机安全风险管理框架;在梳理各层次事故致因因素基础上,通过信息提取、加工与整合,构建施工升降机事故AcciMap模型;根据模型中信息流的传递途径,制定施工升降机安全风险管理体系。结果表明:施工升降机事故AcciMap模型可展示由深到浅层次间致因因素的影响路径,根据人机环管层循环信息流的戴明环管理方法,得到施工升降机施工的具体管控内容。     

集成DEMATEL-ISM的古建筑火灾致因因素评价

为深入了解古建筑火灾事故致因因素,提高古建筑消防安全管理水平,基于事故致因理论,采用德尔菲法从人员、古建筑消防系统、古建筑防火能力、安全管理与环境五个方面确定18个古建筑火灾致因因素,并建立古建筑火灾事故评价指标体系。同时运用实验室决策分析法(DEMATEL)构建矩阵对古建筑火灾致因因素进行分析。一方面,通过原因度定量结果对古建筑火灾致因因素的属性进行分类,确定其属于火灾原因因素还是结果因素;另一方面,通过中心度指标评价古建筑火灾各个致因因素的重要程度。进而利用解释结构模型(ISM)将致因因素进行层级划分,构建5层3阶的多级递阶模型,分析致因因素间的耦合和交互关系。结果表明,古建筑火灾事故的发生是近邻原因、过渡原因及本质原因共同作用的结果,并针对这三方面确定古建筑火灾事故重点管控方向。同时,在古建筑消防安全管理中,应重点关注中心度较大的致因因素。     

基于Reason-AHP的有害气体中毒事故分析

为有效防范有害气体中毒事件的发生,首先,基于瑞士奶酪模型(Reason模型),构建包括5个一级指标、15个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系;然后,采用层次分析法(AHP)对事故致因因素指标进行权重分析,并对其重要度进行排序。结果表明:现场作业违章指挥(0.288)、习惯性行为(0.152)、人员培训不到位(0.130)及规章制度不落实或缺失(0.118)等致因指标对事故的影响较大。针对影响较大的致因指标提出改进措施。