核电站FDA安全管理信息流系统模型的构建研究

为了从安全信息的角度完善核电站的事故致因机理,并在实践中加强核电站的安全管理,首先以安全信息为视角,以系统安全行为链为主线,建立核电站FDA安全管理信息流系统模型,该模型由运行操作人员、核电站企业、国家核安全局3条子链和1条必要安全信息主链构成;然后结合模型和核电站具体工作流程,分析得到3个子事故域和1个总事故域,并归纳出核电站安全运行各阶段所需的必要安全信息;最后结合事故域,分析模型在核电站安全管理中的实际应用价值。     

矿用重型汽车作业现场碰撞事故模糊故障树分析

矿用重型汽车作业现场碰撞事故属于安全生产重大事故,本文根据现场的事故案例运用事故树分析方法,解析出69个导致碰撞事故发生的最小割集。借助于故障树结构重要度,找出对运输碰撞事故系统里底事件中的主要诱发因素,识别出系统关键节点的危险性,寻求预防同类碰撞事故发生的各种有效措施。由于构成割集的底事件本身就带就有一定的模糊性,所以运用模糊数学方法克服了传统的故障树分析方法中确定底事件发生概率的困难,为解决故障树种的模糊性问题提供了一种研究思路,在管理资源有限的条件下,为矿用重型汽车运行安全评价和安全管理提供可靠的保障。     

基于系统仿真的飞行风险科目安全性预测预防方法

为了提高飞行安全预测预防的科学性和透明度,在总结分析其种类和优缺点的基础上,提出了一种基于人-机-环复杂系统仿真的飞行安全预测预防方法的基本思路和评估步骤。选取GJB 626A—2006中的低空大表速科目进行飞行安全预测预防方法研究,通过潜在危险分析给出该科目在飞行中易出现2条事故链,并对故障元件进行可靠性建模。通过人机系统建模对事故场景进行仿真,得到风险决定性参数样本极值,并应用极值理论和马尔科夫法进行定量评估,提出了飞行安全性预防措施。     

基于安全流变理论的交通系统事故过程分析

运用事物的安全流变规律分析系统的运行过程 ,指出系统的运行过程符合安全流变规律。通过对交通系统中的不安全因素扰动的分析 ,揭示了交通系统的安全流变特征 ;对传统的事故定义进行了拓展 ,将事故隐患纳入了事故的发展过程 ;提出了交通系统事故安全流变分析方法 ;最后通过一个具体的案例分析了系统事故的安全流变过程。     

基于Bow-Tie技术的民用机场安全风险分析应用研究

民用运输机场具有运行环境复杂、事故成因复杂、驻场单位众多等特点,其事故成因更具有动态性、隐蔽性、综合性和因果连带性。因此,机场的日常运行安全风险分析一般需要借助多种工具才能完成。本文系统的介绍了一种实用的风险分析方法-Bow-tie风险技术,Bow-tie是一种风险分析和风险管理的工具,通过识别和评估风险、分析风险因素、设置风险屏障、采取风险控制和(减缓)恢复措施,有效预防事故发生。该方法可以对危害事件发生的原因、后果、屏障建立是否充足提供一个可视化的评估。本文就Bow-tie技术在民用机场安全风险中的具体实施步骤进行了描述,最后给出了其在民用机场风险分析中应用的一个实例,并就其可行性和实际应用进行了系统的研究。Bow-tie风险技术是集故障树、事件树和圆葱图理论相结合的系统风险分析及量化技术,对组织缺陷以及人为失误占主导因素的民用机场运行安全风险分析,具有较高的应用价值。     

基于系统理论事故模型与过程的危险性分析方法

传统危险性分析方法将事故视为开始事件诱发的一连串事件所造成的不幸后果,适于处理相对简单或由物理组件构成的系统,但无法胜 任较为复杂的社会技术系统,有必要研究和探索推广性更好、更为有效的系统安全分析手段。系统理论事故模型与过程（STAMP）将安全视为系 统组件间交互的一种涌现特性,并认为事故起因除了组件失效,组件间交互失常而违背安全约束也是重要诱因。主张在系统开发、设计和运行 中通过加强控制和强化有关安全约束来预防事故。基于此,先引入了STAMP的基本概念,并介绍了其分析步骤,然后,以贴近真实的导弹拦截系 统危险性分析案例,阐述了基于STAMP的分析过程。该分析方法可为开发较高安全性水平的社会技术系统提供技术支持。     

HAZOP及LOPA分析技术在煤气化工艺安全评估中的应用

为提高煤化工生产工艺安全水平,尽可能降低事故发生率,有必要应用工艺风险管理技术对工艺过程中的危害因素进行全面系统的分析。本文简要介绍了LOPA分析方法和HAZOP分析方法,并将LOPA分析方法和HAZOP分析方法相结合对煤化工气化装置工艺安全进行风险分析,以减少煤化工工艺运行风险,从而优化系统的安全性和可靠性。     

如何预防飞行过程中的不安全因素

民航飞机的运行过程大致分为起飞、爬升、巡航、航路下降、进近、着陆6个阶段。飞机起飞爬升和进近着陆是飞行事故的高发阶段。笔者分析了飞行各阶段的危险源,尤其将起飞爬升和进近着陆两个阶段作为主要研究内容;指出了飞行各阶段的关键操作技术及原理;提出了起飞可能面临多种危险,给出了起飞前机组风险意识检查单,并列出了国际飞行安全基金会(FSF,FlightSafetyFoundation)提出的进近着陆风险意识检查单;运用机组资源管理工具使飞行员树立安全风险意识,从而达到降低飞行事故率,提高飞行安全水平的目的。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

机械系统的风险概率与经济性安全评价方法研究与应用

针对机械事故频发,为预防和控制事故,依据安全评价发展方向,结合安全系统工程、模糊可靠性理论、人因可靠性技术和安全经济学,从人-机-环3方面分析风险评价因素,建立符合客观实际的风险评价模型,提出包括人为因素、机械设备和环境在内的基本事件失效概率估算方法;以安全经济学的角度将事故严重度量化为风险经济损失,根据每个风险因素的风险概率和风险经济损失来选择风险评价项目,通过检查评价项目状况,最终得出系统风险度,从而形成关于机械系统的定量风险概率与经济性安全评价方法。并给出起重机大车运行机构的工程示例,验证该方法的正确性和可行性。     

基于改进贝叶斯的飞行签派安全评估研究

随着航空公司机队规模和航班数量不断增加,作为运输生产核心部门之一的飞行签派工作,对生产组织协调不得力或监控跟踪不及时所引发飞行事故成为当前突出的安全问题。分析由于飞行签派工作差错导致飞行事故的原因及可能引发的各项后果,查找出诱发该类事故各项因素,运用层次分析法建立飞行签派安全评估指标体系,建立基于贝叶斯网络的影响飞行签派各因素间的关系和相互作用,提出了故障树向贝叶斯网络转化的改进方法,基于构建的飞行签派安全评估贝叶斯网络模型,给出了求解顶事件发生后果概率、底事件重要度和事故发生最小割集的算法;最后将该算法应用于实例。     

基于事故树分析的网吧火灾风险评估及对策研究

通过对历年网吧火灾事故进行分析,总结了引发火灾的3个主要原因;采用事故树分析方法,应用安全系统工程理论,对顶上事件进行演绎分析,找出了诱发网吧火灾发生的26个基本因素,通过定性和定量分析,得出了7组最小径集和基本事件的结构重要度顺序。从安全技术和安全管理两个方面绘制网吧火灾防控措施框图,提出了有针对性的应对措施和建议,为提高网吧预防和控制火灾的能力提供依据。     

飞行安全模糊综合评价模型研究

为建立飞行安全模糊综合评价模型,对2002-2006年中国民航由机组原因引发的130起事故及事故征候进行统计和原因分析,通过咨询专家,从人、机、环境和管理4个方面建立了飞行安全评价指标体系.同时,根据模糊数学理论建立了飞行安全模糊综合评价模型,并对模型进行了实例验证.研究表明,本文建立的模糊综合评价模型可对飞行运行系统进行总体安全评价,能够克服国内外飞行运行系统安全评价常用方法(国际航空运输协会的运行安全审计、美国联邦航空局的航空运输监察系统、国内航空公司安全评估系统和中国民航安全审计)在指标设置、指标权重和综合评价等方面的一些不足,具有实用价值.     

民航飞行事故统计及原因分析

整理了2000—2014年间的370起飞行事故,参考CAST/ICAO通用分类小组(Common Taxonomy Team,CICTT)分类标准,进行事故类型划分并统计分析,结果显示,失控类、跑道安全类、可控飞行类以及运行失效类飞行事故起数占总飞行事故数量的75.6%,死亡人数占81.4%,确定为高风险事故类型。依据历史数据,以失控类飞行事故为例进行原因识别,并结合坐标轴法对41起事故进行原因分析,得出飞行控制错误、暂时性失控、飞行管理错误、发动机失效和其他环境因素为影响失控类飞行事故的关键因素;暂时性失控、发动机失效以及控制系统失效在航空器系统类中占50%以上,是该类别的三大关键因素;飞行控制错误、飞行管理错误为导致失控类飞行事故的常见人为因素。     

基于ACE-BN的通勤飞行事故/事件诱因分析

为降低我国通用航空短途运输运行安全风险,提出一种基于平均因果效应(ACE)和贝叶斯网络(BN)的事故/事件诱因分析方法。首先,分析102起美国通勤飞行事故/事件,共识别出7类19种诱因;然后,引入ACE公式确定节点的优先次序,使用K2算法构建BN结构,并采用最大期望(EM)算法进行网络参数学习,建立通勤飞行事故/事件诱因分析模型;最后,对各诱因的概率进行排序并分析诱因间的敏感性。结果表明：机组经验不足导致的事故/事件发生概率最高;机械设备情况容易受到雨雪等恶劣天气的影响;天气因素和监管因素对机组因素表现出较高的敏感性,其中,恶劣的天气会影响机翼等机械设备的正常运转,进而影响飞行员对于飞机的操作,技术和安全培训不到位会影响飞行员和管制人员的专业水平及经验技能。     

高层建筑火灾风险分析及对策研究

统计归类高层建筑火灾事故原因,得出引发火灾的主要原因和起火的重点部位;采用事故树分析方法,应用安全系统工程理论,判断特定事故,对顶上事件进行演绎分析,层层剖析其发生的基本原因和典型故障,预测引发高层建筑重大或特大火灾事故的可能事件。采用定性和定量分析相结合的方法,对高层建筑火灾风险进行评估分析,并对易失控的初始事件进行量化,得出预防高层建筑火灾基本事件结构的重要度顺序。从安全技术和安全管理两个方面绘制高层建筑火灾防控措施框图,提出有针对性的应对措施和建议,为提高高层建筑预防和控制火灾的能力提供依据。     

基于相关向量机的飞行安全评价方法

飞行安全评价有利于预防和减小飞行事故,改善飞行安全管理水平,提高飞行安全决策的合理性和科学性。为提高飞行系统的安全性,提出了基于相关向量机的飞行安全评价方法。首先,引入了贝叶斯框架下学习的相关向量机,并介绍了其基本原理和建模过程,然后,基于系统观点,结合飞行安全的实际情况,从人、装备、环境和管理四方面,确定了影响飞行系统安全的基本要素,建立飞行安全评价指标体系,最后,在飞行安全评价指标体系基础上,构建飞行安全的相关向量机评价模型,它的优点在于,无需分析系统内部诸多因素的关系,并能够自适应调整飞行安全影响要素的权重。实例表明:对于飞行安全评价问题,相关向量机方法构造新颖,应用简便,评价结果也更能反映飞行安全的实际情况。     

多级安全信息不对称所致事故模式研究

为给事故预防与调查提供有效方法和依据,运用信息科学与安全科学方法,开展多级安全信息不对称所致事故模式研究。基于信息流动的一般模型,构建安全系统中安全信息流动的一般模型;分析安全系统中引发安全信息不对称的因素,并构建"信源-预测-决策-执行"多级安全信息不对称的事故致因模式;根据事故案例,分析验证多级安全信息不对称的事故致因模式的可行性和可靠性。结果表明:多级安全信息不对称的事故致因模式主要包括"真信源—安全信源"信息不对称、"安全信源—安全信宿"信息不对称和"安全信宿—安全信宿"信息不对称等3种事故致因模式,且具有充分的实用性与可行性。     

基于ISM—CRITIC法的通用航空可控飞行撞地影响因素分析

为了研究通用航空可控飞行撞地的影响因素,提出针对性的预防措施,采用基元事件分析法对中国民航安全办公室不安全数据库中2006—2015年间发生的30起通用航空可控飞行撞地事件进行分析,建立通用航空可控飞行撞地影响因素体系;运用解释结构模型对影响因素进行两两对比分析,建立3层阶梯有向模型;运用CRITIC法计算各影响因素权重并排序。结果表明:影响通用航空可控飞行撞地事件的表层直接原因分别是注意力分配不当、违反标准运行程序、安全意识淡薄、应急能力弱、导航设备失效、发动机失效、其他天气意外、飞行保障不利和组织混乱;中层间接原因分别是驾驶技能不足、航前准备不足、机组资源管理欠缺、地形复杂、能见度和光线刺激;深层根本原因分别是疲劳驾驶、公司违规和违法组织飞行;影响通用航空可控飞行撞地事件发生的主要因素分别是飞行保障不利和组织混乱、航前准备不足、安全意识淡薄、驾驶技能不足和违反标准运行程序。     

对应分析在CFIT事故致因研究中的应用

为揭示可控飞行撞地(CFIT)事故致因规律,根据Reason-SHEL模型得出的10个CFIT事故致因因子,分析从飞行安全基金会数据库中整理出的2006—2011年间40起CFIT事故。在此基础上建立CFIT事故年份-成因列联表,再利用SPSS软件对表格进行对应分析。将事故成因和年份同时反映在二维散点图中,实现数据可视化。最后对图形进行向量、圆心接近点以及区域化等3项分析。根据结果得出,CFIT事故的主成因是人因操作和外界环境;随着年份增加,飞行员状态(药物/疲劳、经验不足)对造成CFIT事故的重要性越来越明显;不同年份有不同的重要致因因子。