安全管理学及其试验设计研究

针对目前国内安全管理学教学中普遍存在的问题,运用文献分析、印证,问卷调查等方法,以事故致因"2-4"模型为理论依据,将安全管理学教学内容定位在行为安全学领域,构建以事故预防的行为控制为主线的教学内容,明确了课程内容,形成独立的课程体系。为了让学生更好地掌握课程内容、并学会运用事故致因"2-4"模型分析事故原因及利用行为控制方法预防事故,在全国各高校中率先创新,开设"事故案例的综合原因分析及预防对策制定"试验课程,设计试验内容,并设计出事故案例分析表、"分子结构式样"小球模型等两种实用型试验用具。通过试验,学生可以拼接出事故案例的现代事故致因链立体模型,从行为控制角度制定事故预防对策,实现了对整个课程知识的综合掌握。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

事故致因“轨迹双耦合”模型构建及实证研究

为丰富事故致因链,明确致因链中各致因因素间耦合关系及险兆事件在事故致因链中的作用,采用文献分析、问卷调查、模型构建、案例实证等方法,梳理传统类与现代类事故致因理论的发展;并基于轨迹交叉理论,延伸风险与行为2条事故致因链,构建轨迹双耦合事故致因模型;以石景山隧道透水事故为例,验证模型的合理性。结果表明：通过风险链与行为链的双耦合,进一步明确事故风险与行为的关系,通过阻断风险链与行为链耦合,能有效预防事故的发生。     

不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究

从利于事故预防的角度出发,为证实"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系,基于事故致因"2-4"模型中对直接原因的定义,对近10年来的22起瓦斯爆炸事故的直接原因进行统计分析,得到不安全动作原因与不安全物态原因之间存在相互引起关系;经分析,每一起事故的直接原因中都存在不安全动作原因引起不安全物态原因的情况,因此在事故预防中,应当以控制不安全动作为主题思路,通过对不安全动作的控制达到对不安全物态控制的目的,同时通过消除不安全物态也可消除相应的不安全动作;也验证了"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系是正确的。     

论文推介

正《行为安全"2-4"模型及其在煤矿安全管理中的应用》是中国矿业大学(北京)傅贵、殷文韬等及其合作团队澳大利亚Monash大学的学者共同完成的一篇论文,2013年发表于《煤炭学报》第7期。目前CNKI显示的国内被引数是209次,平均每年被引近40次。该文给出了第二版事故致因"2-4"模型(也叫"行为安全‘2-4’模型"或"事故预防‘2-4’模型")及相关概念。事故致因"2-4"模型的第一版发表于2005年《中国安全科学学报》第9期,当时叫做     

急性职业中毒二次事故行为原因研究

为预防急性职业中毒二次事故的发生,采用事故致因"2-4"模型,研究在安全管理网公示的171起急性职业中毒事故中114起发生二次事故的行为原因,分类并统计各类原因的发生频次概况.结果表明:个人层面事故原因分析中,盲目施救、缺失应急救援演练、未进行针对性应急演练、安全培训不到位、作业过程中无人监护等一次性行为导致事故发生频率最高;不具备相关应急救援知识、操作者不能清醒地认识到现场存在的危险因素贸然救援、管理者应急救援意识淡薄、盲目施救的冲动心理和无知属性等习惯性行为致使事故发生的频率最高;组织层面事故原因分析中,安全管理体系欠缺主要为缺少应急管理制度和应急救援预案.     

行为追溯安全培训法(ACT)理论构建与应用

为减少作业人员不安全行为，提高现场作业安全绩效，以案例教学和事故致因“2-4”模型(24Model)为指导，结合策划、实施、检查、处理(PDCA)循环理论，构建以事故-原因-培训(ACT)为关系链的行为追溯安全培训法，亦称ACT安全培训法。该方法将事故案例贯穿培训全程，发挥案例教学优势，利用事故致因24Model追溯导致事故的组织层面和个人层面的不安全因素，基于分析结果制定针对性的培训方案，并以有限空间作业课程培训体系设计实施为例，验证ACT安全培训法的实际应用效果。结果表明：在有限空间作业培训课程体系实施过程中，参训人员数量及考核成绩均呈整体上升趋势，受训人员参与积极性及学习效果都得到有效提高，验证了ACT安全培训法具有良好的实用效果。     

行为追溯安全培训法理论内涵及其外延

为降低不安全行为导致事故的发生率,改善、提升安全培训方法,基于长期对行为安全管理的研究,结合事故致因“2-4”模型、案例教学、PDCA循环等相关理论,创新提出了以“事故—原因—培训”为核心链条的行为追溯安全培训法,分为事故收集、原因分析、培训实施3个步骤。同时深入挖掘案例教学中建构主义、结构主义、知识转化机制等理论,分析指出这些理论在安全培训中的应用方式,进一步丰富了行为追溯安全培训法的理论内涵,并在这一基础上引入安全经验分享,与事故案例分析一同扩充行为追溯安全培训法的核心链条为“事故/成就—原因—培训→行为”(Accident/Accomplishment-Cause-Training→Act),进而提出了新的应用框架和实施路径。     

石化企业的环境污染事故应急预案分析与建议

从环境污染角度分析了"吉化爆炸"、"大连原油泄漏"和"兰化系列爆炸"三个典型石化企业安全生产事故案例,论证了环境污染控制在应急预案中的重要地位和完善的应急预案对于避免环境污染事故或最大程度减少事故损失的重要作用。在此基础上,分析了目前石化企业的环境污染应急预案中存在的普遍性问题,并以天津某石化企业的环境污染事故应急预案为例,从应急能力、应急行动、应急培训、预案演练、预案修订和环境污染预防等方面提出了完善建议,增强其针对性、可操作性和科学合理性,以期在应急救援中发挥更好的功效,避免安全生产事故次生环境污染事故。     

不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

基于关联规则的煤矿机电运输事故不安全行为分析

为系统分析矿工在机电运输过程中产生不安全行为的关联因素,降低事故发生概率,本文从煤矿安全生产网和应急管理部公布的煤矿事故案例中选取2015-2021年发生的90起机电运输事故作为案例样本,统计分析煤矿机电运输中不安全行为在动作分类、班次、月份、地点和岗位5个维度的分布特征;运用Apriori算法研究煤矿机电运输事故这5个维度之间存在的关联规则。研究表明:在3个班次中,中班时间段出现的不安全行为比率最高;在一年中8月份出现的不安全行为最多;处于工作面中的不安全行为出现最多;一线工人的不安全行为出现最多。重点防治一线工人在中班发生的不安全行为和晚班时冒险作业这一行为,有利于加强工作面的巡检力度,提高检查效率。     

“四位一体”措施不到位导致突出的动作原因分析

基于行为安全"2-4"模型,结合《防治煤与瓦斯突出规定》中关于"四位一体"防突措施的规定,对22起与"四位一体"防突措施不到位有关的事故进行了直接原因的分析,得出了8种"四位一体"措施执行不当引发突出的具体动作原因,得到未正确处理突出预兆、未执行区域防突措施是与突出发生最相关的2种不安全动作,同时未正确执行工作面防突措施及未按规定制定防突措施两种不安全动作对事故发生的影响作用也不可忽视。从而得到预防突出事故可以重点解决上述4种不安全动作,以此来指导煤与瓦斯突出事故的预防。     

矿山事故中人员不安全行为的风险分析与防范研究

矿山企业生产系统复杂、生产环节多、地质条件复杂多变、生产条件较为恶劣,要求其不断提高自身的应急管理水平和应急响应能力。本文首先对矿山生产事故的特性进行了分析,划分了人的不安全行为的类型,在此基础上建立了矿井事故致因模型,对事故情况下人员的行为特点、矿工的行为与井下应急场所的关系进行了深入探讨。最后,从安全管理和矿山救护队伍建设两个方面提出了控制矿山事故风险的对策。     

国家自然科学基金面上项目 “建筑施工事故行为原因研究”(51774149)研究进展

本项目针对建筑施工事故高发这一难题,从行为安全角度对建筑施工事故原因作系统全面的分析。首先,以吉林省和浙江省近10-15年的事故为样本,统计分析建筑施工事故的发生规律。然后,借助行为安全“2-4”模型,分析建筑施工从业人员事故不安全行为及其深层次原因。最后,利用安全统计学(也称伤害流行病学,Injury Epidemiology)中的聚类分析和判别分析等方法,揭示吉林省和浙江省建筑施工从业人员事故不安全行为原因的规律性,为建筑施工企业减少、消除不安全行为,预防事故提供基础数据。