电梯检验过程中的人因失误分析与管理对策

近年来,我国电梯行业发展迅速,但电梯安全事故频发.导致电梯安全事故的原因中,人为失误占很大比重.因此,研究电梯检验过程中的人因失误及管理对策具有重要意义.应用层次分析法构建了理论模型,对可能的人因失误的关键要素进行提取并按相对重要性进行排序,确定了影响人因失误的重要因素.结合近6年南京市电梯检验人因失误的统计数据,应用灰色关联度理论对操作因子进行关联分析,并由此提出了减少电梯检验过程中人因失误的管理建议.     

组织定向的人因失误因果模型及影响关系研究

为了更好地从源头上预防人因失误,首先,基于系统理论发展一个组织定向人因失误的"结构-行为"因果模型,包括组织子模型、情境状态子模型、个体因素子模型以及人因失误子模型。然后,分析模型中各子模型之间以及其因素类别之间的直接和间接影响关系,如模型中各层级之间的因果关系:组织因素→情境状态因素→直接触发人因失误的个体因素→人的认知行为失误。最后,基于事件报告分析、专家意见和文献资料,并依据建立的4种影响类型(I,C,A,N)识别具体情境环境与人因失误或认知行为之间的影响关系。分析结果表明,情境环境因素对人因失误的影响非常复杂,不同的情境环境因素对同一人因失误可能产生不同类型的影响,同一情境环境因素对不同的人因失误可能产生不同类型的影响。     

基于灰色系统理论的煤矿人因事故关键因素分析

通过对煤矿人因失误事故致因因素进行分析,统计出相关的关键影响因素,运用灰色系统关联理论,根据国家安监局近十年煤矿事故统计数据,对煤矿人因失误事故影响类型进行了分析。以煤矿事故发生起数和事故死亡人数作为参考指标,计算和分析行为失误致因、个人违章、组织管理失误等十项主要与煤矿人因事故相关的灰色关联度,进而推算出这些因素的灰色关联序,确定出导致煤矿人因失误事故的关键因素,最终得到煤矿人因事故与关键影响因素之间的定量化分析结果。采用灰色关联理论对煤矿人因失误影响因素进行分析,能够很好地说明人因失误与各关键影响因素之间的权重关系,对煤矿人因事故主致因机理有更加深刻的理解,为煤矿事故的预防和控制提供重要的参考依据。     

人因失误机理及原因因素研究

在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一.给出了国内外学者对人因失误的定义.从个体和组织层次上分析了人因失误的机理,并基于此失误机理分析了人误原因因素,给出了个体和组织层次下的原因因素图.     

考虑组织因素的液化天然气泄漏安全评价方法

为考虑组织因素对于人因失误发生的根本性影响,提出一种以贝叶斯网络(BN)为工具的人因风险分析方法,并用于液化天然气泄漏的安全评价。先将认知可靠性与失误分析方法(CREAM)的共同绩效条件(CPC)分成3层,即组织层、技术系统层和个人层。以BN为工具,利用其因果推理和诊断推理的功能,进行人因失误预测和追溯的双向分析。将考虑组织因素的人员操作失误概率引入浮式液化天然气船(FLNGV)装卸过程LNG泄漏的BN中,进行LNG泄漏的安全评价以及事故原因的重要度分析。结果表明,"执行"失误是LNG泄漏最主要的事故原因,而个人层的CPC会对执行失误产生较大的影响。     

人因视角下连续管作业失误影响因素辨识

连续管作业常发生卡钻、工具失效、连续管失效、设备故障等事故,为预防连续管作业人因失误事故的发生,应用人因分析与分类系统(HFACS)识别出30个影响因素,采用决策试验与评价试验法(DEMATEL)和解释结构模型法(ISM)研究影响连续管作业人因失误的关键因素、复杂关联关系及影响程度,建立了连续管作业人因失误影响因素的递阶解释结构模型。结果表明：工艺设备变化、人力资源、安全管理制度、设计的合理性、生理状况、心理状态、资源环境和技术环境等因素是造成连续管作业人因失误的根源性因素和深层因素,资金资源、运营操作、设备的管理、经济环境及监督岗位设置等是直接影响因素;连续管作业人因失误风险的发生甚至恶化的关键原因是因素之间相互影响;对关键因素的识别和预警可减少连续管作业人因失误风险的发生。研究结论可为提高连续管作业安全管理水平提供决策参考。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

基于APJE-SLIM的海运人因失误概率的确定

安全是海运行业永恒的主题,调查研究表明,人因失误是造成海事的主要原因。为了对海运人因失误进行研究,探讨引起人因失误的行为形成因子(PSF),确定在PSF影响下的人因失误概率。在调查海上避让行为的人因失误和这些失误的行为形成因子的基础上,采用APJE和SLIM相结合的方法对航海人员避让行为中的可靠性进行分析。结果表明,航海人员疲劳与健康程度、知识、经验与培训水平、任务复杂程度、安全管理水平与组织有效性等PSF对人因失误概率有着不同程度的影响,相应提高PSF水平,可极大地减少人因失误概率。利用APJE确定端点绝对失误概率,解决了SLIM方法中难以获得参考点概率的问题,获得了在不同种类不同水平PSF影响下的海运人因失误概率。     

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架（HFACS）。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。     

核电厂操纵员人因失误影响因素分析

为研究核电厂操纵员的行为影响因素(PIFs)以及它们间的关联关系,通过文献分析,从组织视角建立比较全面具体的PIFs分类体系。统计分析核电厂大量人因事件,识别影响操纵员人因失误的重要因素。基于人因事件样本数据,对PIFs进行相关性分析,研究PIFs之间的相互影响关系。研究表明:影响核电厂操纵员的主要因素为个体因素中的心理状态、素质和能力,情境环境因素中的规程、培训和组织管理等因素;个体因素受各种情境环境因素的影响,但不同的个体因素与各种情境环境因素的影响关系不同,如心理状态主要受人的素质和能力、技术系统等影响,而人的生理状态主要受工作环境、班组因素和组织结构等影响。     

基于HFACS的电梯人因风险因素监管方法研究

为了分析电梯事故发生的原因,以国家特种设备安全监察局通报数据为样本,基于人因分类与分析系统(HFACS)和层次分析法(AHP)开展电梯事故人因分析,构建改进型电梯设备人因风险监管体系,辨识出电梯设备使用与管理过程中4大人因风险类别及20项人因风险因素,并对风险监管内容进行细化;运用层次分析法求解20项人因风险因素权重,确定相应风险等级,并阐明各人因风险因素在使用与管理环节中的安全监管内容。结果表明:安全装置缺陷及日常的维护保养中人因风险等级最高,需重点监控,最后通过建立"三位一体"安全监管模式,以保障电梯使用和管理运行安全。     

承压设备在制造过程中的人因可靠性分析

大量统计资料表明,人因失误已经成为承压设备制造失误的主要因素。如何控制承压设备制造过程中的人因失误行为,是安全生产的当务之急。在第二代人因可靠性理论基础上,结合故障树方法对制造过程进行了分析,引入组织管理因素和专家评价方法对人的绩效进行评估,提出了一种适用于制造领域控制人因类失误的方法。     

电梯PAR安全信息流管理模型构建及应用

为从安全信息视角分析电梯全生命周期过程中事故致因因素,并在实践中提升电梯安全管理水平,基于PAR事故致因模型开展电梯安全信息管理研究。以安全信息为主线,安全感知-安全分析-安全应答(PAR)安全行为链为关键点,建立电梯PAR安全信息流管理模型。基于电梯PAR安全信息流管理模型的逻辑架构建立电梯信息综合监管服务体系,将模型的信息服务形式具体化。并运用电梯PAR安全信息流管理模型对典型电梯事故进行分析。研究结果表明：电梯PAR安全信息流管理模型能够全面分析各层级失误模式,提升各主体协同治理能力。电梯信息综合监管服务体系可打破电梯领域信息“孤岛”现状,对智慧电梯建设具有重要理论指导意义。     

海洋平台疏散过程中的人因可靠性分析

在海洋平台安全疏散过程中,人因组织因素起着重要的作用。为了研究人因组织因素对海洋平台疏散过程的影响,本文利用NETICA软件建立了海洋平台安全疏散人因可靠性模型,并利用贝叶斯网络评估疏散过程中人因可靠性,定量分析了人因组织因素对安全疏散的影响;由于缺乏人因失误数据,本文利用专家判断和证据理论确定贝叶斯网络的先验概率;通过敏感性分析找到影响安全疏散的薄弱环节;最后利用成功似然指数法计算安全疏散中人因失误概率,并且和贝叶斯网络得到的失误概率进行比较,两种方法得到的结果基本一致。     

基于DEMATEL的铁路行车人因事故关键因素实证分析

针对铁路行车人因事故受多因素交互影响的问题,提出了一种基于信息熵和DEMATEL法耦合的铁路行车人因事故关键因素实证分析方法。首先依据铁路行车人因事故认知行为模型,从感知、决策、计划和执行4个过程分析铁路行车人因事故的影响因素;然后综合运用信息熵和DEMATEL法构建关键因素量化识别模型,利用中心度和原因度两个参数分析铁路行车人因事故的关键影响因素;最后,结合2008—2013年铁路行车人因事故数据进行实证分析。结果表明,机车操作人员相关情形记忆失误、情景诊断失误、未严格执行操作规则和采取错误行动是铁路行车人因事故的关键影响因素。     

基于人因失误分析的医院电气安全管理研究

医院是重点用电单位,用电的安全性和供电可靠性都比较高,但因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。文章针对医院电气安全操作方面的人因失误,从个人和组织两个角度进行了失误原因的分析,认为人的失误既受个体因素的影响,也受环境、制度和管理水平的影响。在此基础上,提出完善相关规章制度建设、加强教育与培训等,从组织制度建设、人员技术素质提高等方面,提出预防与减少人因失误的措施与方法,提高供配电质量,为医院医疗工作提供有效的电气安全后勤保障。     

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。     

基于RBF的起重作业岗位人因可靠性预测

为提高起重作业可靠性,防止人因失误酿成事故,针对人因失误的随机性、模糊性和不确定性特点,提出运用具有非线性映射能力和容错能力的径向基函数(RBF)神经网络,分析人因失误非线性动力学过程。以起重机操作岗位作为人因可靠性分析(HRA)实例,首先,建立基于"作业人员、交流界面、作业环境、作业特性、作业组织"的人因可靠性预测指标体系,并对指标进行量化;其次,根据人因可靠性原理,统计出人因失误次数,给出人因失误率;最后,通过对"人的疲劳和情绪、交流通道、作业复杂程度和时间裕度、照明环境和风力影响、工作强度和安全监管"等因素的分析,构建基于RBF的起重机操作岗位人因可靠性预测分析神经网络模型。分析结果表明,RBF预测分析同时包含人的操作可靠性与认知可靠性,预测结果同现场实际观测结果的符合度达到92.0%。     

层次分析法在事故分析中的应用

本文通过事故原因分析,结合人因失误机理识别了影响安全施工的各种因素,运用层次分析法构建了事故层次结构模型;经过构造判断矩阵、计算各影响因素权重比例和一致性检验,明确了各因素对施工作业中人因失误的影响程度,结合事故预防理论和对影响人因失误的因素分析,提出有效控制人因失误的策略。     

基于层次分析法的人因失误分析技术

文章在分析人为失误致因的基础上,运用层次分析法（AHP）原理,建立了人为失误致因的层次结构模型,通过对AHP模型的求解,对影响人因失误因素的相对重要性进行了排序,并对排序结果进行了一致性检验,确定了评价因子的影响力排序,从而找出了影响人因失误的关键性因素和重要因素,为控制和减少人因事故制定有效对策提供了参考依据。