基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

北京市道路交通安全现状分析及控制策略研究

在分析北京市道路交通安全形势以及事故特点的基础上,运用交通冲突理论分析道路交通事故发生的机理,论述道路交通事故发生的过程。并从安全系统工程学角度,使用交通事故显性/隐性致因模型对道路交通事故的致因因素进行分析,强调管理因素的重要性。最后,结合北京市道路交通现状,综合运用3E对策,讨论了改善道路交通安全的控制策略。通过加大违章行为惩罚力度、培养安全文化、建立道路交通事故应急救援体系以及应用智能交通技术等措施,消除道路交通系统中人的不安全行为和物的不安全状态,提高北京市道路交通安全水平。     

煤矿运输事故中不安全动作分析与控制对策

对61起煤矿运输事故进行分析,找出了32种引发事故或者造成损失进一步扩大的不安全动作。为了便于有效进行培训,将此32种不安全动作分为7类动作类型,按照出现次数高低进行排列依次是:工人违章乘车乘罐,作业场所与运输工具设计、建设、安装存在安全隐患,工人违章、错误作业,司机违章、错误作业,安全人员检修不到位,工人未确认矿车正确、完好连接,其他不安全动作。并通过总结这7类不安全动作中缺失的安全知识、安全意识和安全习惯,针对各类不同的动作,提出各自的控制对策,以减少在运输环节中人的不安全动作出现,进而控制事故发生。     

HFACS与24 Model:不安全动作原因的对比研究

不安全动作的定义、分类与识别尚未有统一标准,这给事故分析与预防带来许多困难。基于此,对人因分析与分类系统(HFACS)和24 Model中的不安全动作层面进行对比研究。在不安全动作对应方面:HFACS中的不安全动作均能对应到24 Model中的不安全动作,但HFACS没有涉及24 Model中不违章、未引起事故但高风险的不安全动作,因而无法实现事前预防。在间接原因对应方面,HFACS中不安全动作的产生原因均可与24 Model中的1个或多个间接原因相对应;HFACS中不安全动作的产生涉及较多生理、心理层面的原因,而考虑到实用性原则,24 Model暂未给出该两方面原因的具体分类方法。在不安全动作发出者方面:24 Model涉及组织内各层级人员,而HFACS仅指一线员工。在实际应用方面:两种模型均可用于不安全动作原因的统计分析;24 Model给出的不安全动作分类范围较HFACS广,在事故分析时所受局限性小,但易造成不安全动作遗漏;在用24 Model进行不安全动作分析时,应尽量细化动作分类及分析的深入程度,以及动作发出者的员工层级。     

考虑结构特性的化工事故关键致因网络分析*

为揭示化工事故发生机理,考虑事故链中因素的因果关系与事故网络的结构特性,基于复杂网络研究化工事故的关键致因因素,以事故案例中因素与结果为网络节点,因素间的因果关系为边,建立化工事故网络模型,分析网络中节点的度值、结构洞,构建化工事故凝聚网络,分析凝聚节点之间的因果关系。结果表明:在化工事故网络中存在8种致因因素,人的不安全行为与环境的不安全状态占比高达87.5%。通过结构洞分析可有效找出网络中具有较强影响力的潜在致因因素;通过凝聚网络分析,人的不安全行为致使设备的不安全状态与环境的不安全状态连接比例高达29%,存在显著的因果关系。     

航空维修差错分析及其管理

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于Reason模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 ,并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的方向。     

矿工不安全行为研究综述

我国30年间煤矿重大事故统计数据显示,人因事故占到事故总数的90%以上。为 了更好地评述近16年间有关煤矿人因事故研究的成果,运用统计分析法,对文献计量中 关键词频率较高的事故、原因、测量方法及措施四个方面进行了综述。研究发现,矿工 的不安全行为是各类事故产生的直接原因,且矿工的行为失误占主要因素。不安全行为 的研究热点体现在对其产生原因的分析上,包括矿工的心理及生理因素分析、设备因素 、文化因素、环境因素及管理因素。在对不安全行为的防范措施分析中,主要是依据其 产生的原因进行针对性的管控。说明矿工不安全行为的研究已自成体系,并越来越向系 统化和综合化方向发展,这对降低矿难事故的发生有着深远意义。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于“2-4模型”的化工生产事故原因分析

为进一步研究化工生产事故发生的原因,运用“2-4模型”对从安全管理网等网站收集的125起化工生产安全事故进行分析,结果表明对于事故的直接原因方面,作业人员的不安全动作主要表现在违规操作和无证上岗,管理人员的不安全动作主要表现在其工作不认真等方面,不安全物态最主要的是设备年久失修。对于事故的间接原因,主要表现在安全意识不够、安全知识不足、安全习惯不佳3方面。事故的根本原因则主要表现在缺乏安全培训等方面。为制定化工生产事故预防措施提供了依据。     

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。     

基于分岔理论的人-机-环煤矿安全系统的混沌调控

运用分岔理论对人-机-环安全系统中的事故发生机制进行深层次研究;事故的演变过程具有典型的混沌特性,在煤矿安全生产这个大系统中,由于管理的缺陷,会导致人因的不安全频率的振荡和物(包括环境)因的不安全频率的振荡,互相作用,反复迭代。这些不安全频率在一定的时空上产生耦合现象,系统就会出现混沌,即可能会导致事故的发生。由此建立基于分岔理论的事故控制模型,并提出控制事故的新理念。安全工作就是要使系统的控制熵保持负值,确保系统从无序向有序的方面发展,实现本质安全化。     

基于“2-4”模型的建筑施工高处坠落事故原因分类与统计分析

为了明确建筑施工高处坠落事故的原因分类及各类原因的发生频次概况,采用事故致因“2-4”模型分析了2000—2016年间的56起建筑施工高处坠落事故,并对各类原因进行了分类和统计分析。分析得出安全管理体系缺欠7类共62项,其中,无安全技术交底或技术交底不合格、安全组织机构不合格、无施工组织设计方案或方案不合格出现频次位于前三位;得出安全知识不足62项,安全意识不高58项,较管理者而言,一线操作者的安全知识不足和安全意识不高问题均占多数;得出不安全动作19类共296个,其中,安全培训缺失或不到位和劳动防护用品的缺乏和不正确使用2类不安全动作发生频率较高;得出不安全物态6类共54项,其中出现频率较高的是安全防护栏杆缺失或存在缺陷、脚手架或作业平台搭设不规范、安全网缺失或存在缺陷。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

基于STAMP模型的丰城坍塌事故原因分析

为了系统地分析建筑施工事故原因、有效预防同类事故,运用STAMP模型从控制角度详细分析了一起特别重大坍塌事故,分别从物理过程及环境因素、基层操作原因以及管理层原因3方面分析了导致事故的控制缺陷,并且根据分析结果,提出事故控制措施及建议。结果表明:STAMP模型不仅可以分析各个层级的原因,还可以找出层级之间以及层级内不同组织之间的交互影响原因;建设方、施工方、监理方以及承包方对项目管理内容交叉与重叠,且沟通与协调缺失是导致错误决策和不恰当控制动作产生的主要因素;基层不安全控制动作直接导致事故发生,但取决于管理因素,管理层的原因是预防同类事故的重点。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型。该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事故域及各阶段正常运行所需要的安全信息。研究结果表明:破坏事故致因主链或破坏3条事故致因子链,防止不安全物态,可以有效预防铁路行车事故发生。以"4·28胶济铁路特别重大交通事故"为例论证模型具有实用性。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

化肥厂爆炸事故的不安全动作分析

为了分析化肥厂爆炸事故背后的不安全动作。本文选取了2009-2018年间国内外发生的52起典型化肥厂爆炸事故。从发生时间的角度分析事故特性,发现白昼期间的事故发生概率相对较高。同时文章分析了运输卸料、车间操作、特种作业和管理人员4种作业类型的不安全动作,从发生频率和风险等级两个方面评估了不安全动作的综合危险度。结果表明13项不安全动作的综合危险度较高,需要重点预控。     

煤矿安全管理能力理论框架研究

运用文献分析和综合归纳等研究方法,对煤矿安全管理能力进行研究。通过研究得出:煤矿安全管理能力本质是一种累积专有知识的集合,是煤矿对由安全生产体系进行协调控制的过程中,诸要素相互作用形成的蕴含在煤矿内部的一种企业管理能力。具备知识属性的"人、设备、环境、制度"成为煤矿安全管理能力的构成要素,而"人的不安全行为"、"设备不安全状态"、"环境不安全条件"和"制度不安全条件"对构成要素产生不良影响,成为煤矿安全管理能力的影响因素。煤矿安全管理能力的构成要素与影响因素之间存在一种此消彼长的互动关系——构成要素越强则影响因素越弱,导致煤矿安全事故发生概率越低;构成要素越弱则影响因素越强,导致煤矿安全事故发生概率越高。     

煤矿瓦斯突出事故不安全动作原因统计分析

为了从行为控制角度预防煤与瓦斯突出事故,在对88起重特大瓦斯突出事故资料统计的基础上,分析了煤矿瓦斯突出事故的基本特征、事故直接原因不安全动作及其相关法规特征,结果表明,非瓦斯突出矿井也可能发生瓦斯突出,突出事故在小型、乡镇矿井仍占主要地位;不安全动作原因可归为突出危险工作面作业、未及时支护、突出后未强化实施综合防突措施等3类;突出危险工作面作业严重程度最高的3种动作为采煤机割煤、放炮、风镐落煤;不安全动作原因共违反了3种法律法规的14个条款。