军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

协和客机坠毁事故调查始未

事故调查是通过收集事故发生后所表现出来的各种现象、信息、痕迹与特征，并加以分析、鉴别与判断，从而揭示引起事故的原因。因此，事故调查是一个从果求因的逆向思维过程。在这种逆向认识客观事物的过程中，正确的思路与思维方法显得特别重要。以严谨的态度去收集、核实、分析与鉴定事故发生后所呈现出来的各种纷繁的现象、信息和面目全非的残骸，查找出事故的可能原因，通过科学的分析，逐一排除，最终认定引起事故的原因，这是国外事故调查工作的程序。客观、公正、实事求是，是调查人员应当遵循的准则。查找事故的可能原因，广泛吸取事故教训，切实改进安全工作，有效预防未来事故，才是事故调查最根本的目的。从本期开始，我们将陆续编辑一些国外重大事故调查案例。研究和借鉴其思想理论和实践经验，或许能够对我国事故调查工作的开展起到促进作用。     

几起严重飞行事故分析与思考

通过对三起严重飞行事故的发生经过，分析其事故的原因、教训，并提出防止跨昼夜飞行事故的对策性思考     

"9·26"鞭炮大爆炸案侦破记

在很多事故调查中,一讲事故原因,就是4个常用字“违章作业”。在“违章作业”下面应该有它具体而又详细的内容,这就需要我们进行事故调查时应该像刑侦破案一样,从事故现场调查入手,细致科学地弄清事故全过程。不要轻易放过任何细节。在这个基础上,再从工程和工艺技术的角度去分析、判断事故发生的原因。否则,你就没法解释事故中出现的各种现象。没法说服人,教育人,也就没法预防同类事故的发生。     

爆炸事故原因调查的研究

爆炸事故原因调查可以提供一些有用的信息 ,以避免同类事故的发生。笔者介绍了调查爆炸事故原因所需的材料 ,提出了爆炸事故调查相关的主要内容以及爆炸现场勘查的组织指挥 ,并以一个爆炸事故的调查作为实例进行了讨论。     

起飞阶段冲偏出跑道事故预防分析

对中国民航1990—2007年期间飞机在起飞阶段发生的冲出/偏出跑道事件进行统计分析,总结其原因有:飞行程序的遗漏和检查单的不落实、中断起飞决策的正确性和程序的熟练性、飞行程序的偏离和飞行前的准备不足等。以调查问卷形式就起飞滑跑阶段发生轮胎爆破的训练情况进行调查,分析其结果发现:占中断起飞首要原因的轮胎爆破,在航空公司的飞行员中没有得到充分的训练。笔者调查及研究结论是,起飞阶段冲出/偏差跑道基本上都是由于机组的原因造成的;为了减少和预防起飞阶段冲偏出跑道事故的发生,航空公司应增加起飞性能、中断起飞的决策、中断起飞的风险等理论培训,在模拟机的训练中增加起飞滑跑阶段轮胎爆破的训练。     

一起企业员工触电事故的调查分析与思考

本文阐述了一起企业员工触电事故的调查情况,通过事故经过还原、事故现场调查,分析了事故发生的原因,总结了事故教训,并对如何避免事故发生实现安全生产提出了一些思考.     

民航飞行事故统计及原因分析

整理了2000—2014年间的370起飞行事故,参考CAST/ICAO通用分类小组(Common Taxonomy Team,CICTT)分类标准,进行事故类型划分并统计分析,结果显示,失控类、跑道安全类、可控飞行类以及运行失效类飞行事故起数占总飞行事故数量的75.6%,死亡人数占81.4%,确定为高风险事故类型。依据历史数据,以失控类飞行事故为例进行原因识别,并结合坐标轴法对41起事故进行原因分析,得出飞行控制错误、暂时性失控、飞行管理错误、发动机失效和其他环境因素为影响失控类飞行事故的关键因素;暂时性失控、发动机失效以及控制系统失效在航空器系统类中占50%以上,是该类别的三大关键因素;飞行控制错误、飞行管理错误为导致失控类飞行事故的常见人为因素。     

揭开事故调查的“神秘面纱”

重特大事故的调查环节,一直被公众看作“神秘高地”。事故发生后,是如何调查原因的？调查组内有没有意见分歧？最终事故调查报告如何出炉……有多年重特大事故调查经验的国家安全监管总局监管二司司长苏洁,通过近期几起典型事故案例,为我们揭开了这些“神秘面纱”。     

关于一起过电压事故的调查分析

通过一起过电压事故的调查分析,找出了发生事故的主要原因,并提出了整改措施及应吸取的经验教训。     

运用极坐标定位法绘制厂内机动车事故现场图

企业的产品和物料的运输几乎都是通过各种厂内机动车来完成的。厂内机动车是一种危险性较大的特种设备,其运输作业具有流动性、频繁性、危险性及事故多发性等特点,一旦发生事故,在进行事故调查、作现场勘察时,都要求有关部门绘制出事故现场图。事故现场图是分析事故原因,确定事故责任的重要依据。特别是对一些疑难事故、重大事故的处理往往要到事故现场反复     

进近着陆运输飞行事故原因及预防对策研究

进近着陆是最容易发生重大运输飞行事故的阶段,笔者对1980—1996年发生的民航运输飞行进近着陆事故进行了统计分析。结果表明:事故的主要原因是人为因素和环境因素,事故结果主要为飞机失去控制和可控飞行撞地的结果,飞机撞地后起火往往造成机组人员和乘客大量伤亡;加强研究民航飞行安全中的人为因素控制,改善进近着陆的环境系统,重视机场应急计划的编制和应急救援的模拟演练等措施,对降低进近着陆阶段的飞行事故次数、改善航空运输安全和减少人员伤亡具有重要意义。     

美国通用航空飞行事故短期预测的时序外推分析模型

基于类推原理对美国通用航空飞行事故的统计数据进行分析研究,探求事故和趋势的内在规律.收集整理美国通用航空1990—2009年的历年飞行事故统计数据和1999—2005年8个飞行阶段的事故统计数据,运用二次指数平滑法分别对两组数据进行分析,建立事故预测的时序外推分析模型,采用经验试算和递推分割法确定平滑指数值,使用代替法和历史数据加权平均法确定预测初始值,提高预测精度.结果表明:模型对历年飞行事故的预测相对误差小,精度高,并与历年实际观察值的趋势相一致；虽然对各飞行阶段的预测在爬升、盘旋两个阶段出现了波动,但预测趋势符合实际趋势.最后分析美国通用航空飞行事故趋势下降的首要原因为美国联邦航空局一直在小型机场推进“小飞机运输系统”,同时要求制造商生产出配备自动驾驶仪表的全天候飞行飞机.而部分驾驶人员飞行操作技能不熟练和飞行计划准备不当是近年美国通用航空事故发生的次要原因.     

人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

机械原因飞行事故诱因的分析与预测研究

为更好地预防机械原因飞行事故,提高安全管理和决策的水平,提出机械原因飞行事故诱因的分析与预测方法。首先借鉴"瑞士奶酪"模型的思想,建立了机械原因飞行事故诱因分析分类体系;而后构建了事故的二进制矩阵,通过进行比例矩阵分析和单一聚类分析来辨识重要的单诱因、两两诱因组合和事故主要诱发模式;最后采用Bootstrap方法对其进行预测。结果表明:所提出的方法能够辨识出机械原因飞行事故中的重要单诱因、两两诱因组合和主要诱发模式,并对其做出较为准确的预测,进而对制订事故防控预案,预防此类事故的发生具有重要意义。     

基于FRAM-AHP法的公务航空飞行事故分析

为了有效分析公务航空飞行事故的主要原因,利用改进后的功能共振事故模型(FRAM)对公务航空飞行事故进行系统和量化分析。建立了功能共振事故模型,通过层次分析法(AHP)对功能模块上游功能输出和下游功能输入端的表型进行量化分析,根据权重来识别上下游主要的表型,从而找到功能模块间的失效连接,确定事故主要原因。利用该模型对某公务航空飞行事故进行分析,确定了导致事故的主要原因为公务机场保障能力不足、机组疏忽大意、飞行部教学训练大纲缺失、飞行部QAR译码能力不足、机务航前检查不足、机组起飞决策不当等。研究表明,FRAM-AHP法可以为公务航空飞行事故进一步分析提供技术支持。     

我国化工企业火灾爆炸事故统计分析及事故表征物探讨

从事故统计分析的角度,对2001—2006年我国化工企业发生事故的设备、事故介质进行分析;对设备发生事故的规律以及事故介质的分布特征进行总结;对在火灾爆炸事故调查中具有普遍代表性的事故表征物:爆炸抛射物、火灾爆炸容器、喷溅物和烟尘及烟熏痕迹的特征进行分析;从定量、半定量化的角度,对事故原因进行探讨,事故分析结果,对于从理论的角度分析事故原因、有效预防事故都具有重要的作用。     

事故调查如何变教训为财富

<正>今年4月4日,浙江宁波奉化市大成路居敬小区一幢5层居民楼发生倒塌,导致1人死亡。而在此前几年,宁波已发生多起居民楼倒塌事件。"倒楼"事件发生后,奉化市已成立事故调查组,邀请相关专家对事故原因进行调查。要避免类似事故再次发生,调查工作必须遵循独立、权威、专业的原则,对事件全过程进行客观公正的调查,并及时将调查结果公之于众,变事故教训为安全"宝贵财富"。     

基于贝叶斯网络的可控飞行撞地事故原因分析方法

由可控飞行撞地造成的死亡人数在民航运输飞行事故中占第1位,因而研究可控飞行撞地的原因并采取预防措施对保障飞行安全有重要意义.介绍了事故树模型和贝叶斯网络之间的内在转换关系,采用事故树分析了可控飞行撞地事故发生的主要原因是人为因素和技术因素,其中人为因素包括机组、管制员和维修人员的失误,技术因素包括燃油重量、风速风向、能见度、飞机速度、偏离航线等,最后将事故树转化为贝叶斯网络.以人为因素中的机组人员失误为例,用贝叶斯网络模型对失误原因进行了分析,并计算出机组人员失误概率.     

事故调查的哲学原理

进行事故调查的一个根本目的,就是预防事故以致最终消灭事故。为实现这一目的,事故调查必须遵循基本的哲学原理。事故调查的各个环节表现为相互联系相互依存的紧密关系事故调查的主要任务是,查找事故原因,总结事故教训,制定和落实预防事故、改进工作的措施。这是事故调查的精髓所在,是事故预防的根本途径。事故原因是按照事故致因理论,采用取证、实验、推理以及其他科学方法,