机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。     

我国道路交通事故特征及致因分析

为研究我国道路交通事故特征及致因机理，选取2015—2019年109万起道路交通事故数据，分析成因、形态、时间、肇事人、肇事机动车、伤亡人员6个方面特征规律。确定道路交通事故致因因素，采用决策试验与评价实验室(Decision Making Trial and Evaluation Laboratory, DEMATEL)法分析复杂系统关联性，构建道路交通事故致因因素递阶层次结构图，从理论上探究致因机理并得出本质致因因素。我国道路交通事故特征包括：86.29%的事故由机动车违法导致，主因是未按规定让行，违法装载是高危因素，超速行驶事故多且危害大；70.21%的事故是多车事故，侧面碰撞是主要事故形态，坠车和翻滚是高危事故形态；17:00—19:59是事故多发时段；生产经营车辆引发的事故危害大；行人更易受到致命伤害，男性因事故伤亡的概率高于女性；77.38%的事故致命原因为颅脑损伤；3.63%的肇事机动车存在机械故障。致因机理分析结果表明，超速行驶、超载运输、技术不足或标准法规滞后是致因机理中的本质因素，可作为改善事故风险的关键点。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine, HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

危化品槽罐车运输事故关键致因及传递路径研究

为有效减少危化品槽罐车运输事故的发生,找出导致事故发生的关键致因及因子间的传递路径,在统计分析2016—2020年发生的1 041起危化品槽罐车运输事故的基础上,结合事故致因理论,从人、机、环、管4个维度,提炼出15个事故致因因子,联合使用决策实验室分析法(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)分析各因子的关联关系及对事故影响的重要程度,构建事故致因因子多级递阶模型。结果表明：错误操作、罐体及安全附件故障是导致事故的直接关键致因,监督管理不到位、极端天气和教育培训不到位是导致事故的深层关键致因;事故的发生是多层因子共同作用的结果,且以监督管理不到位和极端天气为底层因子,分别衍生出23条和16条事故传递路径,其中,监督管理不到位—教育培训不到位—错误操作是最危险传递路径,在事故预防时应予以重点控制。     

一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法

为了提高航电试验机飞行试验的质量和安全,减少飞行试验中人因差错事件发生的机率,提出了一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法.建立了适用于航电试验机飞行试验领域的专业性人为因素分析模型,利用灰色关联分析法对影响飞行试验人因差错事件发生的致因因素进行了子层级归类和整体性分析.从归类和整体性分析结果来看,影响飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素主要有协同管理、组织过程、技能差错、身体/能力限制、精神状态、组织氛围、监督不充分及决策差错等.研究表明,该人为因素分析应用方法对挖掘和分析航电试验机飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素具有较好的效果.     

基于STPA的特种设备安全违规致因模型研究

为了减少特种设备领域因违规导致事故发生的现象,从地方特种设备监察体系视角,基于STPA方法特点,确定系统的边界和组件,建立以地方质监局为控制器的特种设备违规致因模型,以浙江省为例验证模型的适用性。结果发现,特种设备安全监察系统中的安全约束为"制定安全技术规范"和"执法监督",安全约束中存在不安全控制行为是造成违规的重要原因。数据的应用分析证明模型可以为地方政府减少特种设备违章现象提供指导。     

基于文本挖掘的城镇燃气事故致因及关联分析

为有效预防城镇燃气事故发生,采用文本挖掘与复杂网络理论相结合的方法,系统分析影响城镇燃气安全的事故致因及其关联性。首先运用文本挖掘技术,从2017—2021年间的1 256份燃气事故案例中提取城镇燃气事故致因因素,采用Apriori算法挖掘城镇燃气事故致因的关联规则,共得到49条强关联规则;然后基于共现矩阵构建事故致因网络图,通过度中心性、紧密中心性、介数中心性分析,明确燃气事故的关键致因项和事故致因集合。研究结果表明：管道破损,阀门未关,设备老化,操作、使用不当和软管破损、脱落是城镇燃气事故关键致因因素,气体泄漏是燃气事故常见的事故类型,主要与管道破损、阀门未关等具有强关联性。     

基于无监督LDA的水电工程施工安全事故致因分析

为实现水电工程施工安全事故报告中致因的智能挖掘,首先,利用Jieba库分词处理1 206条事故分析报告,提出事故分析文本词频-逆文档频率(TF-IDF)关键词处理算法,确定词频权重并构建事故文本词向量;然后,基于TF-IDF特征,训练无监督隐含狄利克雷分布(LDA)主题模型,提取事故主题及主题词;最后,对主题词进行社会网络分析,揭示事故要素间的潜在关系,智能输出水电工程施工安全事故成因。结果表明：LDA主题模型能快速挖掘出大量有效事故数据信息,并计算出安全意识、事故隐患、违章行为等5个事故主题。致因自动分析结果显示,违规违章操作、未掌握安全操作技术、材料设备问题、违反施工程序、作业环境条件不良是导致水电工程施工安全事故的最主要原因。加强施工人员的行为监管,提高事故主要致因的预防能力,有助于提升水电工程施工安全管控水平。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

吴顺生

吴顺生同志l％X）年毕业于中国民航飞行学院，后历任飞机驾驶员、飞行教员、飞行副中队长。1968年改飞直升机后，悉心钻研直升机理论，从而在直升机驾驶方面成为我国第一个驾驶航空器在海拔3500米高度执行招低空探矿飞行任务、第一个担任机长执行近海飞行服务任务、第一个担任机长在青海高原为外国公司提供吊运和吊装飞行服务的民航直升机驾驶员，是中国民航特级飞行安全奖章获得者。1983年调民航总局工作，开始研究民用飞行安全管理问题，先后主持和参与多部管理文件和规章的起草和审定工作。1988年参加中国民航学院举办的航空器失事预防…     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

多级安全信息不对称所致事故模式研究

为给事故预防与调查提供有效方法和依据,运用信息科学与安全科学方法,开展多级安全信息不对称所致事故模式研究。基于信息流动的一般模型,构建安全系统中安全信息流动的一般模型;分析安全系统中引发安全信息不对称的因素,并构建"信源-预测-决策-执行"多级安全信息不对称的事故致因模式;根据事故案例,分析验证多级安全信息不对称的事故致因模式的可行性和可靠性。结果表明:多级安全信息不对称的事故致因模式主要包括"真信源—安全信源"信息不对称、"安全信源—安全信宿"信息不对称和"安全信宿—安全信宿"信息不对称等3种事故致因模式,且具有充分的实用性与可行性。     

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率，有效解决该类安全事故人因分析复杂问题，提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联，绘制事故人为致因链；选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明：优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率；在事故人因链中，政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素，现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素，技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈，事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。     

基于AcciMap模型的化工事故致因定量分析方法研究

为分析化工事故致因因素间的相互关系,有效地预防和控制风险,提出了一种基于AcciMap模型的事故致因定量分析方法.首先,基于AcciMap模型定性分析事故致因;然后运用灰色DEMATEL-ISM方法对事故致因进行多级递阶层次结构划分;运用MICMAC方法计算各致因的驱动力和依赖性以划分属性类别;最后将所提出的方法运用于江苏响水"3·21"特别重大事故分析.结论与事故调查报告契合.研究表明:政府政策不当、监管机构失察、企业与第三方机构违法违规经营等是事故的核心致因因素;化工事故的防控应从企业、第三方机构和政府等方面同时进行,有效控制本质致因和过渡致因是防止系统失效的关键;灰色DEMATEL-ISM-MICMAC方法与AcciMap模型相结合能够有效探讨事故致因的属性特征和作用规律,是AcciMap模型的有益补充.     

基于D-I的塔机作业物体打击事故致因分析

为预防塔机作业吊物坠落引发的物体打击(SFO)事故发生,剖析近5年塔机作业事故调查报告,提取19个高频致因因素,融合实验室决策评价(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)方法,厘清致因因素间影响关系,构建致因因素多级递阶层次结构,找出关键致因因素。结果表明:19个高频致因因素分为9个层级,其中安全防护用品使用不当、违规进入或处于危险区、吊物坠落是最高层的表层因素,安全管理制度不完善是最底层的本质因素,现场监督管理不到位、无专项施工方案或不合格是较深层次的致因因素;现场监督管理不到位、安全技术交底不到位、安全管理制度不完善以及安全意识、技能或经验不强是塔机作业吊物坠落引发的SFO事故的关键致因因素。     

航空维修差错分析及其管理

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于Reason模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 ,并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的方向。