复杂系统安全事故致因分析的“认知-约束”模型

随着系统复杂程度的提高,传统的针对机械系统或者机电系统事故致因的“因果事故链”模型对于复杂系统的事故分析显得难以胜任.在对现有事故致因理论及模型进行概述分析的基础上,提出了适用于复杂系统事故分析的“认知-约束”模型,通过分析文献中的事故连锁模型和博帕尔泄露事件,验证了“认知-约束”模型的实用性.最后提出基于机器学习方法和重要节点牵连控制方法的复杂系统崩溃控制策略.研究结果表明预防复杂系统安全事故需要强化安全认知能力,并发展有效的安全控制策略.     

基于STAMP-ISM的铁路危险品运输系统风险-事故分析方法*

为预防铁路危险品运输系统事故的发生,采用STAMP-ISM模型分析铁路危险品运输系统风险-事故。首先,利用STAMP模型详细分析事故,得到控制结构的相关安全约束、不充分控制行为及产生原因,以及系统的安全动态变化;其次,采用ISM分析事故致因因素之间的关联关系并划分层级;最后,基于STAMP和ISM分析结果提出系统改进方案。以我国一起匿名夹带事故为背景进行案例研究,结果表明,ISM模型的加入可深入挖掘事故因素间的相互关系,为事故致因因素重要度划分层级,分析结果及建议更具针对性。     

基于功能共振事故模型的航空事故分析

航空事故大多是由诸多诱发因素紧密耦合、复杂交互导致的结果,为克服传统事故分析方法仅能处理单纯组件失效诱发的事故或相对简单的系统的不足,提出一种基于功能共振事故模型的航空事故分析方法。利用该方法,对美国5191航班冲出跑道事故进行系统分析。识别功能模块,评价功能性能变化,确定功能共振,并制定性能变化的防控屏障。结果表明:用该方法不仅能识别出导致事故的功能共振及其影响因素,解释事故发生的原因和过程,而且能够提出降低事故风险的防控措施。     

基于燕尾突变模型的危险品仓储事故致因分析

危险品在仓储过程容易发生事故，进行危险品仓储事故致因分析，有利于危险品提高仓储安全管理的针对性，也有利于预防事故发生。将危险品仓储系统风险源划分为三大类并进行识别。基于三类风险源和突变理论，建立了危险品仓储系统状态的燕尾突变模型，应用该模型以天津港“8·12”事故为例，进行事故致因突变分析。最后提出了危险品仓储事故的防控措施。     

采用改进FRAM模型方法的管道爆裂事故分析

近年来,主蒸汽管道爆管事故频发,为了找出管道爆裂事故的致因路径,有效预防和控制此类事故发生,以某重大蒸汽管道裂爆事故为例,采用时间和事件序列图(Sequentially Timed Events Plotting, STEP)技术和蒙特卡罗模拟方法对功能共振分析法(Functional Resonance Analysis Method, FRAM)进行改进,进行事故致因分析并建立屏障措施。结果表明,改进后的FRAM模型可以全面识别功能信息并且定量确定FRAM模型中各功能的变化及耦合关系,减少功能性能变化及潜在耦合变化分析的主观性,找出系统发生共振的功能及失效连接。最后,根据失效连接制定相应屏障措施来预防此类事故的发生。     

人因事故纵深防御系统模型

复杂社会技术系统发展的特征对系统中人因产生了极大的影响。对该系统中人因事故的防范采取基于多米诺骨牌原理的对策已难奏效 ,而须采用技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略。笔者提出并建立了一个主动型人因事故纵深防御系统模型 ,它包含 5个阶段 :方针确立、预测分析、事故减少策略、运行、反馈 ,突出主动去探查与辨识可能的人因事故 ,并采取技术、组织和文化相结合的措施达到减少和预防事故的目的。     

基于约束熵的复杂系统重要节点崩溃控制研究

为有效控制复杂系统崩溃,提出一种基于约束熵的复杂系统重要节点崩溃控制方法。通过概述现有事故致因理论及模型,建立分析复杂系统安全事故致因的"认知-约束"模型。针对复杂系统节点众多,关联复杂的本质,指出为预防安全事故,必须在强化安全认知能力的基础上对重要节点进行约束控制。在提取节点重要度评估参数后,设计一种改进的复杂系统节点重要度评估算法。最后,引入约束熵概念,构建抑制复杂系统重要节点崩溃的约束熵度量模型。研究结果表明,存在可量化的用于控制复杂系统崩溃的手段;预防安全事故的关键是将适量的约束熵"引入"重要节点。     

ISM在事故原因层次分析中的应用

基于复杂系统结构特征的分析方法和模型,对事故原因进行分类,将事故的9类常见原因分为5类,通过事故原因之间的影响关系,可生成达成矩阵,从而明确了不同层次之间的关系,并对同一层要素之间的关系进行了关联分析,该项研究为事故预防提供了一个新途径,对提高企业的安全管理水平有一定的参考价值。     

化工装置火灾、爆炸、毒物扩散危险快速辨识方法

化工装置火灾、爆炸、毒物扩散的危险辨识是进一步进行定量化风险评估等安全分析的基础,笔者提出考虑该3种破坏效应显著的11种事故模式,以化工装置的介质性质、操作条件等参数作为基本事件对各种事故模式进行事故树分析;从而得到各基本参数对不同事故模式发生的影响并以其为依据建立了一种基于危险分析调查表和事故模式-字符串映射表的问卷式快速危险辨识体系;最后采用VB6.0作为开发平台,对该辨识系统进行了软件化实施。     

关于事故发生规律的研究

为有效遏制我国目前伤亡事故的多发趋势和寻找事故发生规律,对事故发生的特点与致因进行了系统分析,建立了事故模型,运用数学方法找出了事故发生的基本规律和相互制约关系,理清了管理、物质、环境和人为因素在事故形成与发生时的相互作用与关系。对导致事故多发的机理进行了系统理论剖析,从而发现了事故规律,为安全管理与事故预防提供了理论依据。     

复杂社会技术系统事故成因结构敏感性分析

讨论基于共同成因假设思想的事故成因理论的局限:①不考虑系统复杂性影响,认为复杂系统和简单系统都遵循同样的事故成因机理;②共同成因假设,即大小事故具有相同的成因,遵循共同成因路径;③因果律假设,即任何事故一定有清晰严格的因果链;④只注重比较重要因素,人为增加了系统的不和谐。系统地阐述复杂系统事故所具有的结构敏感性,给出了事故成因模型有效性的价值判断标准,并提出活跃元素的行为偏差及活跃元素间交互作用偏差的合成是决定复杂社会技术系统事故成因机理的学说,补充并完善了Reason的Swisscheese模型,同时构建了基于结构敏感性的事故成因模型。     

基于事故序列图的大型油轮原油泄漏事故风险研究

美国海岸警卫队在利用IRA评估其装备总体风险的过程中,充分运用事故序列图帮助分析人员从整体层面认识事故、灾难从产生到发展的过程,查找事故中的各个要素,分析各要素在事故演变过程中的作用和影响。针对我国大型油轮原油泄漏事故风险日益增加的现状,介绍了事故序列图分析事故的原理,并结合典型事故案例,给出了防止大型油轮发生原油泄漏事故的措施,以及减轻事故影响的方法。     

基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法研究*

为弥补事故分析法在道路危险品运输事故致因研究方面的缺失,解决传统事故分析方法分析结果不全面、防控措施不具体且针对性较差的问题,引入半定量功能共振事故模型（FRAM）,通过定量化功能上下游耦合变异性,阐述事故发生机理同时,找到系统关键功能和关键链路,制定防控措施重点监控。结果表明:基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法能够更快、更准确地找出事故发生的关键功能和关键链路,制定针对性防控措施,有效提高道路危险品运输系统安全性。研究结果可为道路事故分析提供参考。     

An Analysis of Accidents Caused by Improper Functioning of Machine Control Systems

The scope of this study covers events resulting from improper functioning of machine control systems. An accident model providing a basis for formulating a checklist for accident analysis has been developed. Data about 700 accidents were collected. An analysis has proved that in the group of accidents caused by improper functioning of machine control systems, serious accidents happened much more frequently as compared to the group of accidents with no relation to the control system. The reasons for the majority of incidents caused by improper performance of safety functions consist in the errors made by designers. In view of that, incorrect behaviour of a worker should be treated as a normal event instead of a deviation causing an accident.     

复杂社会技术系统安全事故的成因结构敏感性及预防对策研究

简要回顾现有复杂社会技术系统安全事故的成因理论存在的局限性,根据大量统计资料和经验总结构建事故成因理论的缺陷。该研究试图从分析和推理入手,根据复杂社会技术系统运行机制及事故成因结构敏感性特征,探索由于新技术快速普及应用而不断涌现的复杂社会技术系统的失效机制及事故的成因理论;解释复杂社会技术系统安全事故的严重程度差异性、时间方向性及情境依赖性;为任何因新技术普及应用而产生的人造系统的安全分析及事故预防提供理论和方法支撑。     

基于STAMP模型的电网企业事故风险控制模型

事故预防和风险控制理论模型对于指导企业开展安全工作具有重要作用,智能化、信息化、自动化对电网企业的事故预防和风险控制工作提出新的挑战,因此有必要对电网企业进行事故风险控制模型研究.本文基于系统安全和风险控制理论与STAMP模型,结合我国电网企业的特点与安全现状,对电网企业事故风险控制模型进行研究,构建了基于STAMP模...     

EOC方法在煤矿安全生产事故中的应用研究

基于目前各种针对煤矿事故分析方法仍停留在对事故的预测估计、管理理念、法律上,提出EOC法,EOC方法是专门用于煤矿事故分析处理及控制的方法,通过采用一种改进的层次分析法进行分析,然后对结果进行目标控制,从而达到控制事故发生次数的目的.结合煤矿冒顶事故进行案例分析,结果表明:EOC相关性分析与ANP法相结合省去了层次分析前期的复杂因素分层,更加方便简单;导人事故发生的原因数据,可以动态地观测事故致因与时间的关系,方便管理者具体问题具体分析;可以控制事故发生尽量在一个目标水平之下,而且方便安全管理的绩效考评,对煤矿安全生产事故的预防控制具有一定的指导与推广意义.     

基于“纵深防御”原则的危化企业事故预防系统建立

危险化学品生产是当前的高危行业和安全管理的重点领域。面对事故频发的严峻形势,如何开展好危险化学品生产企业的安全管理,建立事故预防系统防止事故的发生非常关键。“纵深防御”原则作为核电厂实现核安全的一项基本原则,为核电厂长期稳定安全的发展奠定了坚实的基础,对危化企业提升事故预防能力,建立事故预防系统有较强的借鉴意义。借鉴“纵深防御”原则,文章分析危化企业应用“纵深防御”原则预防和减少事故发生的必要性,结合生产特点建立了事故纵深防御系统,对企业提高安全管理水平,预防事故的发生有重要的意义。     

Korean experience of process safety management (PSM) regulation for chemical industry

From the 1960s, Korean industries have been encouraged by the government to nurture heavy and chemical industry and to modernize the economics and industrial structures. The development of chemical industry particularly became the turning point in industrial development, and played a major role in the construction of a new industrialized country. However, the process systems in the chemical industry have become more complex and larger, and the inventories of dangerous chemicals that are produced or consumed have continuously increased. Therefore, the hazards from potential accidents such as fire and explosion or release of toxic chemicals have also increased. In fact, from the end of 1980s to the beginning of 1990s in Korea, a number of major industrial accidents such as ABS extruder explosion, TDI release and dryer explosion, etc. Occurred and caused many fatalities. As the chemical companies recognized the importance of preventing major hazards, PSM system, the prevention of major industrial accidents, was introduced in January 1995 by amending Industrial Safety and Health Act, and it has been enforced from January 1, 1996. According to the law, the business owner of a workplace with hazardous or dangerous equipment shall submit a process safety report to the Government to prevent any accidents, which could inflict an immediate damage on workers or on areas in the vicinity of the workplaces. As a result of PSM implementation for 19 years, chemical accident prevention system has been stabilized and various kinds of effectiveness and desirable customer satisfaction have been made.     

煤矿事故隐患防控技术研究

从安全管理的理论和实践出发,在对事故隐患进行分析的基础上进行了事故隐患防控技术研究并建立了煤矿事故“五环六步”隐患防控模型。从隐患的识别、评价以及控制等方面入手,建立了基于“五环六步”防控模型的煤矿事故隐患防控技术体系,该体系中的识别子系统、评价子系统以及控制子系统分别对应“六步”中的排查、记录、汇报、整改、验收、考核等相应步骤,并制定了完备的实施步骤和管理方法。该体系在煤矿的应用表明,它不仅可明显改善煤矿的安全管理水平和提高煤矿工人的安全意识,对于更及时地发现事故隐患,更彻底地整改事故隐患有极大的促进作用。