基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

护栏伤人事故的行为原因研究

为有效预防护栏卡脖伤人事故的再次发生,统计研究了2008—2016年发生的8起护栏卡脖伤人事故,以事故致因"2-4"模型为分析工具对事故发生的行为原因进行分析,结果表明:事故发生的直接原因包括直接不安全动作即在护栏边休息等,其它不安全动作和不安全物态即形状、间隙大小不合理的护栏等;间接原因是受害者、行人、护栏设计生产者、管理运营者、标准制定者的安全知识、意识、习惯、生理、心理存在问题;根本原因是家庭、社区、公司、生产厂家、管理运营单位、国家标准制定单位等组织安全管理体系的缺欠;根源原因是上述组织的安全文化缺欠。最后,针对事故所涉及的组织分别提出预防对策。     

建筑施工事故预防学习系统研究

为提升建筑施工人员安全能力,本文运用行为安全“2-4”模型系统分析建筑施工事故的不安全行为原因,并建立不安全行为原因数据库;在此基础上,通过系统的数据采集和方案设计,构建出建筑施工事故预防学习系统总体框架,共包含用户层、业务应用层、应用支撑层、数据层以及基础支撑系统5层级;然后建立安全知识获取行为评价模型来验证该学习系统的有效性,结果表明：该系统能够对建筑施工人员进行培训和考核,能够有效提升企业安全管理能力,减少从业人员不安全行为,提高建筑施工安全管理水平,减少建筑施工事故的发生。事故预防学习系统的成功研发为建筑企业事故预防和培训学习提供强有力支撑,对提高企业安全管理和安全教育培训信息化建设水平具有显著意义。     

基于“2-4”模型的高处坠落事故行为原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,采用行为安全"2-4"模型研究10起典型高处坠落事故的行为原因。首先,从个人层面研究一次性和习惯性行为原因,即不安全动作、物态和安全知识、意识;然后,从组织层面研究运行行为原因,即安全管理体系;最后,建立建筑施工高处坠落事故行为原因分析模型。结果表明:发生最多的不安全行为是未正确佩戴或使用个体防护用品,且欠缺相关安全知识;生产主管雇佣临时工、施工现场作业人员不注意周围环境存在的安全隐患等是安全意识不足的主要体现;安全管理体系欠缺主要与安全生产规章制度和安全技术交底制度相关。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

煤矿员工的“知-能-行”不安全行为模式研究

从认知心理学视角,分析煤矿员工不安全行为的决策心理过程,构建煤矿员工不安全行为"知-能-行"模式模型,归纳该模式下煤矿员工不安全行为致因因素,为煤矿员工不安全行为管理工作提供了重要理论参考。研究表明:煤矿管理者的不尽职行为是一种重要的不安全行为,并成为导致我国煤矿事故频发的根本原因;安全管理规定和行为规范、员工的记忆状态、理解能力、行为认知能力、价值观及价值判断、行动能力均是影响煤矿员工作出不安全行为的重要心理因素;预防和控制煤矿员工不安全行为应从煤矿员工的外在规定性、"知"、"能"、"行"4个方面入手;对煤矿管理者和工人的不安全行为管理应具有差异性。     

基于HFACS-BN模型的危险化学品事故人因路径分析*

为提高危险化学品安全管理水平,收集我国134起以人为主因的危险化学品事故,构建危险化学品事故的HFACS-BN模型,并基于贝叶斯网络对危险化学品事故中的人因路径及各因素灵敏度进行分析。研究结果表明:行为违规是导致事故的最主要不安全行为;在复杂路径中,环境因素和操作者状态具有较高的灵敏度,与其相关的风险认知与处理不当是阻碍事故预防的关键因素;在非复杂路径中,操作者状态与运行计划不当具有较高的灵敏度,其所涉及的监督违规、组织过程和组织氛围,是导致危险化学品事故的根本起点,并可依此分析事故直接原因和间接原因;操作者状态在2种路径中均表现出高灵敏度,因此化工企业在人员管理上要加强关注职工状态,减少不安全行为的出现。     

建筑电气火灾事故人员不安全行为风险评估

为量化分析建筑电气火灾事故中不安全动作造成的风险,本文运用事故致因"2-4"模型从火源产生、火灾发展、灭火3个环节进行事故直接原因分析;然后将各环节的不安全动作风险后果和发生概率设为随机变量,构建基于蒙特卡罗法的事故人员不安全行为风险评估模型,运用Crystal Ball 11.1软件分析模拟3个环节不安全动作风险,并对人员不安全行为的敏感性和不确定性进行分析;最后提出建筑电气火灾事故人员不安全动作风险预防措施.结果表明:火源产生环节行为风险最大,火灾发展环节行为风险最小;电器产品使用不当,违规存储、使用易燃易爆物品,未按规定维护保养消防器材设施这3种不安全动作对建筑电气火灾行为风险影响较大.     

建筑施工高处坠落事故组织行为原因分析研究

为了明确建筑施工高处坠落事故中组织行为原因,依据事故致因"2-4"模型对107起高处坠落事故进行统计分析。以单位为统计指标,获得了建设单位、施工单位、劳务分包单位、监理单位、监管单位的不安全行为的次数和发生率。统计分析得出建设单位不安全行为11类32个,其中组织机构不健全或不协调、未履行好安全监管责任和违规发包发生率位列前三位;得出施工单位不安全行为8大类23小类333个,其中未进行安全生产教育培训或培训不到位发生率最高;得出劳务单位不安全行为10类62个,其中未进行安全生产教育培训或培训不到位、未能及时发现并消除安全隐患和不具备相应资质发生率位列前三;得出监理单位不安全行为10类48个,其中对存在的安全隐患及违规行为未能及时发现和督促整改发生率最高;得出监管单位不安全行为4类7个。同时,根据各单位不安全行为发生规律,提出了建筑施工高处坠落事故组织层面管理缺陷预防建议。     

安全人性学视域下的个体安全行为模型研究

为促进安全人性学与安全行为学的相关性研究,探究安全人性对安全行为的作用模式。在个体的行为模式下,提出安全人性假设,从安全生理与安全心理2个方面,归纳总结影响个体行为的因素;针对安全人性和个体行为,提出安全动机、安全技能、安全知识、安全价值观等4个个体行为要素,构建基于安全人性学的个体安全行为模型,并拓展出个体不安全行为过程图。研究表明:安全人性通过影响安全生理和安全心理进而影响安全行为;所建该模型为事故分析与防控提供了理论参考依据。     

STAMP框架下化学品船智能液货系统风险分析

为分析化学品船智能液货系统的安全性，采用系统理论事故模型与过程(System-Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)方法，构建了化学品船智能液货系统控制反馈模型；基于系统理论过程分析(System-Theoretic Process Analysis, STPA),确定系统级事故，识别不安全控制行为并分析不安全控制行为关键致因；将不安全控制行为作为风险因素，利用三角模糊数对不安全控制行为风险进行量化。结果表明，26种不安全控制行为中，泵管阀动态调节、人员监测、数据采集、货品相容性判定等因素对风险影响程度较高。该分析结果可为化学品船智能液货系统的应用和安全管理提供参考。     

行为安全

正美国安全管理学者海因里希曾调查美国约7.5万起工业伤害事故,发现其中98%的事故是可以预防的,在这些可预防的事故中,以"人的不安全行为"为主要原因的事故占到88%。行为安全不仅关乎"人的不安全行为",还包括组织不安全行为。在现实中,大多数企业能认识到其重要性,却在管理上不得法,使得"行为安全管理"难以有效落地。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

煤矿顶板事故不安全动作分析及预防

煤矿顶板事故多发,但由于不易造成群死群伤的重特大事故而得不到人们足够的重视,因此有必要对顶板事故原因进行分析并提出对策。基于行为安全"2-4"模型,分析了50起典型煤矿顶板事故的不安全动作,得到需要重点预防的不安全动作为违章指挥、未检查工作环境、空顶作业、安全监察工作不到位、支护质量差。将煤矿工作人员分类后分析得出,对事故影响最大的人员类别是现场指挥人员和一线员工,煤矿需对此二类人员进行重点培训。煤矿首先应纠正员工的不安全动作,培养其安全动作习惯,其次通过安全文化的宣贯和安全管理体系的完善,加强管理监督,组织循环安全培训,丰富工作人员的安全知识、提高工作人员的安全意识、培养员工安全的工作习惯,逐步使其从认识上改变工作作风,杜绝不安全动作的发出。     

急性职业中毒二次事故行为原因研究

为预防急性职业中毒二次事故的发生,采用事故致因"2-4"模型,研究在安全管理网公示的171起急性职业中毒事故中114起发生二次事故的行为原因,分类并统计各类原因的发生频次概况.结果表明:个人层面事故原因分析中,盲目施救、缺失应急救援演练、未进行针对性应急演练、安全培训不到位、作业过程中无人监护等一次性行为导致事故发生频率最高;不具备相关应急救援知识、操作者不能清醒地认识到现场存在的危险因素贸然救援、管理者应急救援意识淡薄、盲目施救的冲动心理和无知属性等习惯性行为致使事故发生的频率最高;组织层面事故原因分析中,安全管理体系欠缺主要为缺少应急管理制度和应急救援预案.     

多级安全信息不对称所致事故模式研究

为给事故预防与调查提供有效方法和依据,运用信息科学与安全科学方法,开展多级安全信息不对称所致事故模式研究。基于信息流动的一般模型,构建安全系统中安全信息流动的一般模型;分析安全系统中引发安全信息不对称的因素,并构建"信源-预测-决策-执行"多级安全信息不对称的事故致因模式;根据事故案例,分析验证多级安全信息不对称的事故致因模式的可行性和可靠性。结果表明:多级安全信息不对称的事故致因模式主要包括"真信源—安全信源"信息不对称、"安全信源—安全信宿"信息不对称和"安全信宿—安全信宿"信息不对称等3种事故致因模式,且具有充分的实用性与可行性。     

科研院所实验室安全管理方法

为预防科研试验安全事故,利用行为安全管理(BBS)模型,研究提高科研化工实验室安全管理方法。分析近5年化工实验室事故案例原因,结合当前实验室管理存在问题,归纳出科研院所安全管理的重点及要点;基于行为安全管理模型,从组织行为和个人行为2个层面,即安全文化、安全管理体系、安全教育培训、安全检查与隐患排查、人员个体防护、设备安全管控等方面,有针对性地提出提升实验室安全管理方法及有效措施。结果表明：在组织行为和个人行为双重管理下,提高实验室安全管理水平和科研人员安全意识,从而避免或减少实验室安全事故。