现代化工业企业人因失误分析与事故预防

现代化工业企业中人因失误已成为影响系统安全与可靠性的最主要因素，通过分析现代化企业的基本特征，探讨了系统监控人员行为模型、人因失误分类及原因，并提出了人因事件的预防策略。     

核电站事故前人因可靠性分析方法

人因可靠性分析 (HRA)已成为概率安全分析 (PSA)必不可少的内容 ,事故前人因事件可靠性分析对有效预防维修、调校工作中的人因失误有着重要作用 ,是人因可靠性分析的重要组成部分 ,对PSA最终计算结果有重要影响。笔者结合核电站人因可靠性分析的实际需求 ,运用了以THERP为主的人因失误概率评价方法 ,创建了事故前人因事件分析的基本程序、方法及分析文档模式 ,表述了程序化的事故前人因事件分析模式 ,为我国核电站事故前人因可靠性分析提供了完整和有效的分析方法 ,并有效用于秦山核电站的PSA。     

人因评价的定量化研究

人因评价是安全评价中的重要组成部分，在结合层次分析法和综合加权法的基础上，建立了人因评价的量化模型。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

煤矿人因组织错误事故致因研究

本文应用编码故障树分析法,从人因组织错误的角度,对煤矿事故致因进行剖析。在综合安全管理学、心理学、组织行为学等学科的基础上,尝试构建煤矿人因组织错误事故模型。     

基于人因失误率预测法改进的事故后人因可靠性分析技术

人因可靠性分析是概率风险分析的重要组成部分,事故后人因事件分析是人因可靠性分析的核心内容.工程应用中的人因可靠性分析技术应在满足分析准确性需求的基础上尽可能简单与规范.本文分析了人因失误率预测法(THERP)的主要不足及事故序列评估程序人因可靠性分析技术(ASEP HRA)所做出的重要改进,描述了事故后ASEP HRA在工程应用中的基本程序,给出了一个应用实例.     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

预防事故要重视纠正管理缺陷：对事故致因的几点思考

对事故隐患、管理缺陷及二者关系进行了探讨,指出管理缺陷是导致事故的本质原因,因此预防事故要重视纠正管理缺陷,并就此提出了３条建议。     

人因事故纵深防御系统模型

复杂社会技术系统发展的特征对系统中人因产生了极大的影响。对该系统中人因事故的防范采取基于多米诺骨牌原理的对策已难奏效 ,而须采用技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略。笔者提出并建立了一个主动型人因事故纵深防御系统模型 ,它包含 5个阶段 :方针确立、预测分析、事故减少策略、运行、反馈 ,突出主动去探查与辨识可能的人因事故 ,并采取技术、组织和文化相结合的措施达到减少和预防事故的目的。     

应用事故致因理论，研究事故预防对策──关于防止铁路机车车辆伤害事故的探讨

应用事故致因理论，探讨机车车辆伤害事故的本质，研究机车车辆伤害事故的发生规律及成因模型，提出预防机车车辆伤害事故的对策。     

核电厂防人因失误管理有效性探讨

介绍了核电人因管理的发展历史,在国际核电业界防人因失误管理标准的基础上,结合部分国内外核电厂的防人因失误管理实践,探讨了影响核电厂人因管理的模型,对业界普遍存疑的概念进行了辨析,分析了影响人因管理有效性的关键因素,提出了提高核电厂防人因失误管理有效性的建议以及良好实践。     

日本福岛核电站事故对安全科学的启示

日本福岛核电站事故是继三哩岛和切尔诺贝利事故之后又一次世界上的重大核事故。事故的原因和后果虽尚无定论,但在核工业界和学术界已经引起不同层次的种种反思。一方面,从安全科学的角度,分析福岛核事故所暴露出安全科学理论方法存在的诸多问题,主要包括:系统安全分析与评价方法的有效性不足,安全纵深防御体系和机制存在缺陷,安全系统、安全设施设计的理念落后于自然界演变和发展的速度及规律,对小概率事件缺乏深刻认识,安全文化的有效性等。另一方面,通过分析三哩岛和切尔诺贝利事故,表明福岛核事故也将成为安全科学理论方法进一步发展和完善的契机。     

核电厂运行人员可靠性研究中若干问题的分析

对已有人因可靠性分析模型进行归纳总结,结合核电厂运行人员可靠性研究实际,对人因分类、人因建模、数据采样及人因数据库完善等方面存在的问题进行分析,并提出可能的解决办法或研究方向:在人因分类方式上,要加强因素之间的细化程度,以降低评价的模糊性;在人因量化方面,要重点考虑其所依赖的HRA模型、数学依据、结果精确度等3个方面的影响;对待数据采集的问题,规范性数据采集平台的构建是确保数据一致性的关键措施,并有利于不同HRA模型之间接口相容性问题的解决;人因数据库管理系统的智能决策功能是研发设计的趋势。     

核电厂人因及组织行政管理安全审查体系

定期安全审查 (PSR)是国际原子能机构 (IAEA)近年推广的一种新的核电厂安全审查方式 ,它强调系统性、全面性和关键性。人因安全因素 (HF)、组织机构和行政管理安全因素 (OA)是PSR的重要组成部分 ,也是PSR中审查难度较大的部分之一。其难点主要在于如何用有限的评审指标去刻画出最能表征人因、OA对核电厂安全运行最具影响的特征因子 ,建立起科学的、系统化的审查体系 ,且该体系还需具有较强的可操作性。基于上述认识 ,笔者建立了核电厂人因及组织行政管理安全审查体系 ,它包含安全目标与方针、人员配备与资格、组织机构与管理、配置控制、培训、职业健康、运行经验反馈、质量保证、人 -机接口、遵章守法等 10类 19个要素。同时介绍了其评审指标、审查内容、审查方法和程序等。该体系已应用于秦山核电厂。     

核电站中处理人的行为问题的系统方法

引发事件的失误原因或者作为行为趋向的一部分统称为人的行为问题.总结出了核电站中处理人的行为问题的系统方法,即从问题的识别与描述、事件调研、原因分析到开发纠正行动这样一个过程.结合核电站实际,着重介绍了人误原因的识别,如根原因分析技术和起因树.     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

用层次分析法分析核电站中影响人误的组织因素

应用层次分析法的基本原理,构建核电站中影响人误的组织因素AHP(层次分析法)模型,确定影响人误的组织因素的指标体系,将成对比较矩阵的特征向量作为组织因素的权重,确定了相关因子的影响力排序。研究结果显示:培训与交流反馈是影响人误的主要组织因素;强化质量监督与控制以及加强交流协作与技能培训,是减少核电站人误发生的重要举措。     

一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型

复杂系统事故发生模式具有多样性、不确定性的特点。传统的被动式、以失效因果分析为导向的事故预防模型虽然能够较为有效地防止或者减少同类事故的发生,但无法预防未发生过的新事故,因此并不适用于事故模式多样的复杂系统的事故预防。为了更加系统、全面地降低复杂系统的事故风险,需从更加主动的、前瞻性的视角分析如何使系统保持正常的功能。根据控制系统中的功能约束原理,并以功能分解与共振分析模型(ACAT/FRAM)为建模工具,提出一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型。该模型通过将复杂系统进行功能分解与抽象,以闭环控制关系对功能进行耦合关联,得到复杂系统要素的正常功能约束结构。基于该模型的事故预防机制在于保证系统各要素以及要素间的正常功能,据此可制定面向多种事故模式的事故预防措施。