隋鹏程安全原理系列讲座 第三讲——人失误主因论

人失误(Human Error)是指人的行为结果偏离了规定的目标,或超出了可接受的界限。并产生不良的影响。威格里沃思(WiggleSworth)曾指出:人失误构成了所有类型伤亡事故的基础。即有一个事故原因构成了所有各类事故的基础,这个原因就是“人失误”。他把失误定义为“错误地或不适当地响应一个刺激”,图1是他绘制的事故模型。     

人的行为失误及预防措施

人类的活动过程总是在各种各样、复杂的人-机-环（境）系统中进行，在这样一个系统中，人是主要因素，起着主导作用，但同时也是最难控制和最薄弱的环节。大量的事故统计资料表明，70％～80％的事故与人的失误有关。绝大多数事故的发生与人失误有关。我国煤矿中的“三违”（即：违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）现象是导致事故多发的重要原因，它是典型的”人的行为失误“。由此可见，人的行为失误是导致许多事故的直接原因。人对于安全的主导作用。贯穿于企业安全的所有方面。因此，在安全生产中研究人失误的发生原因与预防措施具有重要意义。     

人失误模型在防止变电所检修事故中的应用

针对变电所检修事故的特点,认为人失误是导致该类事故发生的主要原因。运用安全人机工程学基本原理,分析了变电所检修过程中人失误产生的原因,在研究了以人失误为主因的事故模型基础上,进一步从人的特性、人机功能的分配、人机界面的设计、安全管理和环境因素五个方面人手构建了以人失误为主因的变电所检修事故模型,基于该模型提出了有效、合理的避免或减少变电所检修事故的五点对策措施。以期能为变电所检修事故的预防起到积极的指导作用。     

对不安全行为的分析与控制

“安全工作大于天，安全责任重于山”。安全生产对我们矿山来说尤为重要。人的不安全行为是导致事故的直接原因。行为安全管理模式理论认为“一切事故(事件)都是由于人的行为失误造成的，如能避免人的行为的失误就不会发生任何事故(事件)”。从事故致因理论上讲．造成事故的原因有人、机、物、环境与管理，但从根本上可归类于人的不安全行为与物的不安全状态。轨迹交叉论认为造成事故的根本原因有人的失误和物的缺陷，而两者轨迹交叉时就可能发生事故。从对国内和本企业事故原因分析也说明了这一点。据统计我国因管理不善、违章指挥、违章作业与违反劳动纪律(即不安全行为)所造成的事故     

论人的失误

人的失误所造成的事故占事故总数的７０—８０％，研究人的失误对控制伤亡事故的发生具有重要意义。为此，分析人的行为模式，论述人失误的原因，并对控制人失误的方法进行了探讨，认为减少人失误的根本途径是大力倡导安全文化，提高操作者的安全素质。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

交全生产人性化管理初探

当前，安全生产形势非常严峻，尽管党和各级政府出台了不少相关法律法规，加大安全监督管理的力度，取得一定成效，但据报端披露，各类事故依然高发频发，事故总量及死亡人数居高不下。剖析其深层次原因，归根结底是人的因素。有资料显示，安全事故多是人为，并非天灾。各类事故中，有70％以上是由于人的行为造成的，这就给我们提出了一个新的课题，安全生产只有而且必须坚持以人为本，实施“以人为根本”、“以人为基础”、“以人为中心”的人性化管理思想、理念和举措，才能最大限度地扼制各类事故发生，从而实现安全生产形势的根本性好转。     

如何实现有效的安全沟通

在企业的安全生产工作中,由于员工流动性强、安全技能有所欠缺、认识事物不够全面等原因,往往会导致很多人在对同一事物的理解上有所偏差,在沟通上出现“偏差”,难以实现有效沟通。而这种非“有效沟通”往往容易导致事故的发生。对此,本文提出通过“三向交流”来实现有效安全沟通,从而起到减少、预防事故发生的目的。什么是沟通失误。沟通失误是导致事故发生的“人因失误”之一。     

应用事故致因理论解剖事故一起电击工亡的原因分析

参考理论轨迹交叉论该理论认为,在一个系统里,人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中,一旦发生时空运动轨迹交叉,就完会成事故。该理论揭示,事故的发生由三方面因素造成:人的不安全行为,物的不安全状态,管理因素,即空间和时间的调度。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷,可能形成生产中的事故隐患,由于人为原因的触发,就可能形成事故。因此,事故的发生不外乎是物的不安全状态(或称故障)和人的不安全行为(失误)两大因素共同作用的结果。在能量失控的情况下,人、物两大系统各自运动轨迹的交叉点就构成事故的“时空”。人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害的直接原因。     

工伤事故影响因素的分析

工伤事故的发生与否以及事故造成的伤害情况,受下列因素的影响: (1)人的行为和状态; (2)环境条件和物的状况; (3)管理上的缺陷。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺陷可能形成生产中的事故隐患,由于人为原因的触发,就可能形成事故。简言之,事故的发生不外乎是物的不安全状态(或称故障)和人的不安全行为(失误)两大因素共同作用的结果,在能量失控的情况下,人、物两大系统各自运动的交叉点就构成事故的“时空”。我们的一些企业,虽然为防止伤亡事故     

人因失误机理及原因因素研究

在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一.给出了国内外学者对人因失误的定义.从个体和组织层次上分析了人因失误的机理,并基于此失误机理分析了人误原因因素,给出了个体和组织层次下的原因因素图.     

复杂工业系统中班组人因失误分析

在复杂工业系统中 ,人因可靠性分析 (HRA)是预防和减少人因失误的有效方法。人在复杂工业系统中的生产活动 ,往往是由组织中班组成员集体完成的 ,完整的HRA必须充分考虑班组人误的产生。班组人误的产生有其自身的规律 ,如何合理地定义人员行为形成因子 (PSFs)是班组人因失误分析的难点 ,也是班组人因失误分析的重要手段 ,被广泛应用在核电厂 ,航空和造船工业领域的事故分析中。笔者详细分析和探讨了班组人因失误的定义、产生过程及相关的人的行为形成因子 ,以期能使大规模工业系统中的人因失误分析更加合理和完善。     

复杂人——机系统中的人因失误

随着人——机系统变得越来越多，装置的可靠性越来越高，人因失误已成为重要的潜在事故源。本文描述了复杂人——机系统的特征，探讨了该系统中人因失误的定义、分类、数据采集和事故模型。这些研究有助于对人因失误的预测、预防和减少。     

海上钻井平台井喷事故人因失误分析

井喷是海上钻井平台的重要威胁，而人因失误又是造成井喷的主要原因，所以对井喷事故人因失误分析对指导海上钻井安全有重要意义。本文建立了井喷事故人因失误类故障树模型，并对此进行定量分析。根据井喷事故的4个指标并结合风险图得到降低风险所需的置信水平，然后使用训练屏障和 GPS 定位屏障将风险降低到可接受水平。最后通过蝴蝶结模型将安全屏障对风险的影响清楚的展示出来，为人因失误的预防和控制提供指导。     

核电站事故前人因可靠性分析方法

人因可靠性分析 (HRA)已成为概率安全分析 (PSA)必不可少的内容 ,事故前人因事件可靠性分析对有效预防维修、调校工作中的人因失误有着重要作用 ,是人因可靠性分析的重要组成部分 ,对PSA最终计算结果有重要影响。笔者结合核电站人因可靠性分析的实际需求 ,运用了以THERP为主的人因失误概率评价方法 ,创建了事故前人因事件分析的基本程序、方法及分析文档模式 ,表述了程序化的事故前人因事件分析模式 ,为我国核电站事故前人因可靠性分析提供了完整和有效的分析方法 ,并有效用于秦山核电站的PSA。     

人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

CREAM追溯法在交通事故人因分析中的应用研究

人因失效是道路交通事故发生的主要原因.认知可靠性和失误分析方法(CREAM)可以追溯事故发生的根原因,并对事故隐患进行预测.它强调情景环境对人的行为的重要影响,较符合驾驶员可靠性分析的需求.研究了CREAM中的追溯分析方法在道路交通人因失效事件根原因分析中的应用,建立了道路交通事故的人因失效模式,对人因失效基本原因的分类和后果-前因关系进行归纳、整理和补充,提出了适用于道路交通人因失效事件的“后果-前因”追溯表和具体的追溯分析步骤.进而对其定量计算进行了探索,并通过实例探讨了其应用,得到事故发生的根原因.     

层次分析法在事故分析中的应用

本文通过事故原因分析,结合人因失误机理识别了影响安全施工的各种因素,运用层次分析法构建了事故层次结构模型;经过构造判断矩阵、计算各影响因素权重比例和一致性检验,明确了各因素对施工作业中人因失误的影响程度,结合事故预防理论和对影响人因失误的因素分析,提出有效控制人因失误的策略。     

隋鹏程安全原理系列讲座第四讲轨迹交叉论

工伤事故源于生产现场人和物两个方面的隐患,如人流和物流中的隐患未能消除,两个流动线路轨迹相交叉的“点”就是发生事故的“时空”。人流中的隐患(即人的不安全动作或行为)、机械和物质危害是构成能量逆流中的不安全状态。如图1,左图是逻辑“或(OR)门”连接“人为失误”和“机械事故”两个事件,其中人或物的事件有一个发生,事故就会发生;右图是逻辑“与(AND)门”连接“人为失误”和“安全装置故障”两事件,只有两事件同时发生,才能发生。     

隋鹏程安全原理系列讲座之十三 事故序列信息论（之四）

皮特森(Petersen)模型在人失误致因分析中,菲雷尔(R·Ferrell)认为,作为事故原因的人失误的发生,可以归结为下述三个方面的原因: 1.超过人的能力的过负荷。 2.与外界刺激要求不一致的反应。 3.由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。在这里,过负荷指在某种心理状态下的承受能力与负荷不适应。负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷(担心、忧虑等)及立场方面的负荷(态度是否暧昧、人际关系如何等)。人的承受能力取决