不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

基于扎根理论和ISM-MICMAC的石油化工事故致因因素研究

准确识别石油化工事故致因因素,分析各因素间的内在逻辑关系,有助于遏制石油化工事故的发生。通过研究2017—2022年发生的41起石油化工事故,使用扎根理论总结出16个石油化工事故致因因素,使用ISM模型法和MICMAC分析法对导致石油化工事故发生的16个致因因素进行了研究,得到“石油化工事故致因因素”解释结构模型。此模型将16个事故致因因素分为6个层级和4个象限,该模型揭示了化工事故的根本原因,提供了一种新型化工事故的致因分析方法,可适用于大多数化工生产事故的分析。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

危险源与事故原因关系及危险源分类研究

为更全面准确地识别危险源,本文参考美国国防部系统安全标准等文献,深入分析危险源与事故原因的关系,然后依据事故致因模型分析危险源的分类和内容,最后结合安全评价实践,确定组织范围内的危险源识别方法.研究表明:危险源和事故原因的含义和分类是等同的;借助事故致因模型可得到危险源的分类、具体内容和识别方法.此研究可更全面、准确、方便地以组织为范围识别危险源,为事故预防工作提供良好途径.     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

高层建筑火灾事故致因理论模型构建研究

从高层建筑火灾事故出发,对造成高层建筑火灾事故的本质原因、间接原因和直接原因三个方面进行了深入的分析研究,在借鉴事故致因理论基础上,结合我国高层建筑火灾事故特点和目前高层建筑消防安全的现状,构建了科学合理的事故致因模型。依据火灾事故致因模型提出了相应的控制和预防建筑火灾事故发生的具体对策和措施。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

事故致因模型体系及建模一般方法与发展趋势

为完善事故致因建模的基础理论体系,从微观、中观与宏观3个层面归纳国内外现有的50余种事故致因模型,并以“点-线-面-体”为主线论述事故致因模型的立体网状结构体系。基于此,从方法学的视角论述事故致因建模的理论基础,并提炼相似比较法、概率统计法等5种一般建模方法。最后分析新形势下事故致因模型及其建模方法的发展趋势。研究结果系统的梳理与归纳了现有事故致因模型及其结构体系,完善了事故致因建模的方法论,可为事故致因建模的研究与实践提供基础理论指导。     

房屋建筑施工事故致因因素分类研究

为明确房屋建筑施工事故致因及其关联关系,针对房屋建筑施工过程中关键致因因素及其传播路径的有效识别问题,基于2015—2020年发生的394起房屋建筑施工事故案例,结合危险有害因素分类标准,将语义相近的风险用语归为一类,进行致因因素的提取、分类及编码;针对每一起事故建立致因因素传播路径,应用Gephi软件绘制出由95个节点、340条连边构成的房屋建筑施工事故致因网络模型;通过计算节点度值和权重系数等拓扑参数,分析致因网络拓扑特征,综合考虑节点总度值分类赋值及严重程度,利用ABC分类法提出致因因素重要性计算方法。研究结果表明：致因因素清单中包含28项关键致因因素、27项次要致因因素、31项一般致因因素;进一步分析得到24个关联性强的节点对、5条高频致因因素传播路径以及5类典型事故的致因因素分布状况。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型。该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事故域及各阶段正常运行所需要的安全信息。研究结果表明:破坏事故致因主链或破坏3条事故致因子链,防止不安全物态,可以有效预防铁路行车事故发生。以"4·28胶济铁路特别重大交通事故"为例论证模型具有实用性。     

基于HCNAM-BN的化工过程爆炸事故致因链分析

为了从源头上预防化工过程爆炸事故,依据风险耦合理论,探讨了各风险因子非线性耦合演化为爆炸事故的机理,构建了层次耦合网络分析模型（HCNAM）;从多因素风险耦合角度分析了国内外44起典型化工过程爆炸事故,统计了各风险因子之间的耦合概率并进行了耦合致因重要度分级;采用耦合概率与二态分布相结合的条件概率分布,将层次耦合网络分析模型转化为贝叶斯网络,并对氯乙烯单体槽爆炸性混合气体爆炸事故进行了应用研究。结果表明:91种双因子耦合风险状态中,47种呈现弱耦合致因特性;7种因子双耦合形成风险的概率较大;基于HCNAM-BN模型分析事故,可有效辨识事故最可能致因因素,获取各事故致因链的发生概率并确定事故网络关键节点。     

复杂社会技术系统事故成因结构敏感性分析

讨论基于共同成因假设思想的事故成因理论的局限:①不考虑系统复杂性影响,认为复杂系统和简单系统都遵循同样的事故成因机理;②共同成因假设,即大小事故具有相同的成因,遵循共同成因路径;③因果律假设,即任何事故一定有清晰严格的因果链;④只注重比较重要因素,人为增加了系统的不和谐。系统地阐述复杂系统事故所具有的结构敏感性,给出了事故成因模型有效性的价值判断标准,并提出活跃元素的行为偏差及活跃元素间交互作用偏差的合成是决定复杂社会技术系统事故成因机理的学说,补充并完善了Reason的Swisscheese模型,同时构建了基于结构敏感性的事故成因模型。     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。     

STAMP模型在危化品道路运输事故分析中的应用研究

为保障危化品道路运输行车安全,基于STAMP模型构建危化品道路运输的分层安全控制结构,将安全问题看作是控制问题,并将系统工程思想融入事故预防中。在此基础上,引入沪昆高速湖南邵阳段“7.19”特别重大道路交通危化品爆燃事故并对其进行实证分析,从物理层、基础层、运营层及监管层动态分析导致事故发生的控制缺失。结果表明:基于STAMP模型的安全分析方法不仅可考虑由组件失效引起的事故,还可发现组件之间的组织问题及决策背景,并对事故致因做出更为详细的解释,为类似事故的分析和预防提供思路与参考。     

Occupational injury and accident research: A comprehensive review

In this paper, a comprehensive review of the concepts of occupational injury and accident causation and prevention is presented. Starting with hazard identification, the issues on risk assessment, accident causation, and intervention strategies are discussed progressively. The distinctiveness and overlaps in accident and injury research are highlighted. Both empirical research in terms of hypotheses tested and theoretical research such as accident causation models are compared and contrasted. Finally, based on the critical appraisal of the comprehensive review, future research directions on occupational injury research are delineated.     

事故的组织管理原因文献综述

组织管理原因是一类重要的事故致因,对其全面了解才能有效预防事故。就组织管理原因对事故的作用机理、定义与内容、事故分析对其研究的现状进行文献综述。通过文献梳理发现,在一维链式事故模型和系统论为基础的事故模型中,组织管理原因对事故作用机理不同,但对事故发生都具有重要作用。现阶段研究中,组织管理原因没有统一的定义和内容,但具有的区别于其他事故致因的特性能得到共识。现阶段常见的事故分析模型对组织管理原因进行定量和定性分析,但仍需继续完善。最后,对组织管理原因的研究方向提出展望。