基于AcciMap模型的化工事故致因定量分析方法研究

为分析化工事故致因因素间的相互关系,有效地预防和控制风险,提出了一种基于AcciMap模型的事故致因定量分析方法.首先,基于AcciMap模型定性分析事故致因;然后运用灰色DEMATEL-ISM方法对事故致因进行多级递阶层次结构划分;运用MICMAC方法计算各致因的驱动力和依赖性以划分属性类别;最后将所提出的方法运用于江苏响水"3·21"特别重大事故分析.结论与事故调查报告契合.研究表明:政府政策不当、监管机构失察、企业与第三方机构违法违规经营等是事故的核心致因因素;化工事故的防控应从企业、第三方机构和政府等方面同时进行,有效控制本质致因和过渡致因是防止系统失效的关键;灰色DEMATEL-ISM-MICMAC方法与AcciMap模型相结合能够有效探讨事故致因的属性特征和作用规律,是AcciMap模型的有益补充.     

基于AcciMap模型的动火作业火灾事故案例分析

为预防和减少化工企业因动火作业而引起的火灾爆炸事故,本文采用基于系统理论的AcciMap模型进行事故案例分析,建立了某化工企业火灾事故的AcciMap模型,同时系统辨识和遴选事故致因,厘清逻辑关系,还原事故过程,并根据分析结果对规范动火作业提出优化策略。结果表明:AcciMap模型可深入挖掘因动火作业导致的火灾事故致因间相互关系,该化工企业动火作业火灾事故主要是由于人员操作不规范、各类责任未落实等各类原因相互耦合导致。     

基于AcciMap模型的燃气管道泄漏爆炸事故分析

为探讨燃气管道泄漏爆炸事故系统及其致因的性质,以湖北十堰“6·13”重大事故为例进行分析。采用AcciMap模型系统辨识事故致因,构建“6·13”事故AcciMap模型;引入复杂网络(CN)与PageRank算法,分析整体系统与个体因素的属性特征,据此辨识关键致因;再通过贝叶斯网络(BN)进行参数学习和诊断推理,分析事故最大致因链。结果表明：安全生产监管工作严重失察、安全生产主体责任未落实、安全生产监督指导不力是关键致因;安全生产理念和属地责任未贯彻落实→安全生产监管工作严重失察→安全管理制度存在缺陷→安全培训教育存在缺陷→燃气管道维抢人员违规处置→明火引爆蓄积燃气→燃气泄漏爆炸并造成严重伤亡是最大致因链。研究认为：应从政府和企业等2类主体出发,采取多元化的风险防控策略以遏制事故再次发生。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

电梯PAR安全信息流管理模型构建及应用*

为从安全信息视角分析电梯全生命周期过程中事故致因因素,并在实践中提升电梯安全管理水平,基于PAR事故致因模型开展电梯安全信息管理研究。以安全信息为主线,安全感知-安全分析-安全应答（PAR）安全行为链为关键点,建立电梯PAR安全信息流管理模型。基于电梯PAR安全信息流管理模型的逻辑架构建立电梯信息综合监管服务体系,将模型的信息服务形式具体化。并运用电梯PAR安全信息流管理模型对典型电梯事故进行分析。研究结果表明:电梯PAR安全信息流管理模型能够全面分析各层级失误模式,提升各主体协同治理能力。电梯信息综合监管服务体系可打破电梯领域信息“孤岛”现状,对智慧电梯建设具有重要理论指导意义。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

融合N-K模型的复杂网络架桥机施工安全风险因素分析

为识别导致架桥机施工时发生安全事故的关键致因和链路,提出一种融合N-K模型的复杂网络架桥机施工安全事故风险因素分析法。首先,建立2000—2022年期间的架桥机事故案例库,分析事故致因,将架桥机施工安全事故风险因素归纳为4个一级风险因素和24个二级风险因素;然后,以事故类型和二级风险因素为节点,以致因关联为边,建立架桥机施工安全事故致因复杂网络模型,计算风险因素节点的亲近中心度和中介中心度;最后,建立N-K模型耦合分析一级风险因素,利用耦合交互信息值优化复杂网络风险因素节点的中心度,通过风险因素可达性分析和全局主路径分析,分别得到导致架桥机事故的7个关键致因和7条关键链路。结果表明：施工单位管理不到位、安全生产检查不充分2项管理因素的亲近中心度和中介中心度值较高。监理单位失职→施工单位管理不到位→安全生产检查不充分关键链路风险最大,针对这些关键风险因素和链路在架桥机施工过程中应重点管控。采用融合N-K模型的复杂网络分析得到的架桥机施工安全关键致因和链路与事故调查结论一致,准确实现了架桥机施工安全事故风险辨识。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究北大核心CSCD

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

水电工程施工安全事故致因重要性多证据融合综合评价

为确定水电工程施工安全事故的主要致因,采取有针对性的安全防范措施减少安全隐患,降低安全事故发生概率,提出事故致因重要性的多证据融合模糊综合评价方法。收集306例典型事故案例,进行致因分析,归纳提炼人、物、管理、环境4类风险因素下的23项事故致因指标,构建安全事故致因评价指标体系;采用区间层次分析法(IAHP)、模糊集评价方法,分别确定风险因素和致因指标权重,进而建立基于专家群决策和D-S证据融合理论的多证据综合评价模型,并进行实例分析。结果表明：人的因素和物的因素是导致事故发生的主要因素;违章作业、处于不安全位置、冒险心理、无防护措施、使用不安全措施等事故致因所占权重较大;在采取安全防控措施时,应重点考虑上述因素。     

高校安全管理模型建立及对策研究

高校的安全问题日益突出,严重威胁师生的人身和财产安全,影响校园的和谐稳定。如何减少校园事故的发生,提高安全管理效率,是目前研究的热点。本文根据高校事故发生的"5M原理",揭示导致校园事故发生的多种因素,结合AHP理清了各因素之间的复杂层次关系,建立5个一级指标、30个二级指标的高校评价指标体系。根据L高校实际情况,制定了危险控制的基本措施,依据构建的基于"新木桶理论"安全管理模型,为高校安全事故的预防提供借鉴。     

Applicability of accident analysis methods to Chinese construction accidents

IntroductionIt is necessary to clearly understand construction accidents for preventing a rise in Chinese construction accidents and deaths. Better analysis methods are required for Chinese construction sector accidents.MethodsChoosing and analyzing a typical construction accident based on four popular contemporary accident causation models: STAMP, AcciMap, HFACS, and the 2-4 Model. Then we evaluated the models' applicability to construction accidents, including their usability, reliability, and validity.ResultsSTAMP addressed how complexity within the accident system influenced the accident development, and its output makes the responsibilities clearer for the accident. AcciMap described the entire system's failure, the entire accident's trajectory, and the relationship between them. AcciMap showed that the accident was a dynamic developing process, and this method has a high usability. The taxonomic nature of HFACS is an important feature that provides it with a high reliability. In the accident reviewed here, we found that poor management was a critical factor rather than the individual factor in the accident. The 2-4 Model provided detailed causes of the accident and established the relationship among the accident causes, the safety management system, and the safety culture. It also avoided capturing all of the complexity in the large sociotechnical system and revealed a dynamic analysis and developing process. We confirmed that it has a high usability and validity. Therefore, the 2-4Model is recommended for future Chinese construction accident analysis efforts.Practical ApplicationsThe study provides a useful, reliable, and effective analysis method for Chinese construction accidents.     

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架（HFACS）。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。     

基于多因素耦合的航空运输系统脆弱性分析*

为分析航空运输系统脆弱性，提升航空运输系统安全水平。基于脆弱性理论，针对航空运输系统运行特点，提出航空运输系统脆弱性概念，并归纳分析航空运输系统安全影响因素；采用触发器原理建立基于航空运输系统脆弱性影响因素耦合的事故形成机理模型，选取1973—2019年的120起全球重大航空事故为数据基础，构建可量化航空运输系统脆弱性影响因素耦合关系的N-K模型。结果表明:影响航空运输系统耦合关系的关键因素为管理因素，有针对性地加强航空运输系统安全脆弱性关键耦合因素的管控，能更好地提高航空运输系统安全水平。     

基于N-K模型的海上交通安全风险因素耦合分析

为定量分析海上交通安全风险因素间的影响关系,识别导致海上交通事故的关键因素,分别从单因素、双因素和多因素的角度分析了人、船、环境、管理等风险因素间的耦合关系,运用N-K模型构建了海上交通安全风险耦合度量模型,结合中国海事局、德国联邦海事事故调查局、英国船舶事故调查局和美国国家运输安全委员会等海事调查机构公布的710起海上交通事故,利用所构建的模型计算出不同风险耦合的发生概率和风险值。结果表明:风险耦合因素越多,海上交通事故的发生概率越高;人的因素是引发海上交通事故的重要原因。     

集成DEMATEL-ISM的古建筑火灾致因因素评价

为深入了解古建筑火灾事故致因因素,提高古建筑消防安全管理水平,基于事故致因理论,采用德尔菲法从人员、古建筑消防系统、古建筑防火能力、安全管理与环境五个方面确定18个古建筑火灾致因因素,并建立古建筑火灾事故评价指标体系。同时运用实验室决策分析法(DEMATEL)构建矩阵对古建筑火灾致因因素进行分析。一方面,通过原因度定量结果对古建筑火灾致因因素的属性进行分类,确定其属于火灾原因因素还是结果因素;另一方面,通过中心度指标评价古建筑火灾各个致因因素的重要程度。进而利用解释结构模型(ISM)将致因因素进行层级划分,构建5层3阶的多级递阶模型,分析致因因素间的耦合和交互关系。结果表明,古建筑火灾事故的发生是近邻原因、过渡原因及本质原因共同作用的结果,并针对这三方面确定古建筑火灾事故重点管控方向。同时,在古建筑消防安全管理中,应重点关注中心度较大的致因因素。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

基于HFACS-BN模型的危险化学品事故人因路径分析*

为提高危险化学品安全管理水平,收集我国134起以人为主因的危险化学品事故,构建危险化学品事故的HFACS-BN模型,并基于贝叶斯网络对危险化学品事故中的人因路径及各因素灵敏度进行分析。研究结果表明:行为违规是导致事故的最主要不安全行为;在复杂路径中,环境因素和操作者状态具有较高的灵敏度,与其相关的风险认知与处理不当是阻碍事故预防的关键因素;在非复杂路径中,操作者状态与运行计划不当具有较高的灵敏度,其所涉及的监督违规、组织过程和组织氛围,是导致危险化学品事故的根本起点,并可依此分析事故直接原因和间接原因;操作者状态在2种路径中均表现出高灵敏度,因此化工企业在人员管理上要加强关注职工状态,减少不安全行为的出现。