不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

事故致因“2-4”模型中“事件”与“动作”的关系探讨

为进一步完善和简化事故致因"2-4"模型,对模型中的"事件"和"动作"之间的关系进行探讨。首先,通过文献分析,确定了事件、动作和状态的定义及属性,提出了动作是事件的观点并加以图示说明。然后,以北京交通大学"12. 26"较大实验室爆炸事故为案例,对图示进行解释,详细分析了上述观点的合理性。结果表明:动作和状态是人和物都具备的,并且状态包含在动作过程中;动作、状态、事故都是事件,事件是人或物的动作,或者动作过程中的某一瞬时状态,故"2-4"模型中动作和事件是等价的,可以相互替代或混用。     

基于“2-4模型”的电动车火灾事故致因研究

为研究电动车火灾事故原因,运用“2-4模型”对105起电动车火灾事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因进行分析,之后建立电动车火灾事故致因指标评价体系,运用变异系数法研究致因权重。结果表明,在运用“2-4模型”分析电动车火灾事故的过程中,不仅要分析组织内部的因素,也不能忽略组织外部因素的影响,其中影响电动车火灾事故的组织层面和个人层面相差无几,组织层面的安全管理体系占比最大,安全文化占比最小。个人层面的一次性行为和习惯性行为同等重要。因此,在电动车火灾防治方面应该重点从组织层面的安全管理体系着手,同时也应将组织外部影响因素考虑在内,进而减少电动车火灾事故。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑,明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述,对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明,1984年至今发表的事故致因理论综述文献中,将事故致因理论分为3个主要类别,即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展,但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征,它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

基于“2-4”模型的施工现场火灾事故致因分析

为预防施工现场火灾事故,明确施工现场火灾事故发生的原因,文章采用事故致因“2-4”模型分析了2005-2023年间的54起施工现场火灾事故。结果表明：不安全动作17类共114个,其中违章进行电焊作业、未采取消防安全措施、未办理动火作业审批等不安全动作的发生频次居于前3位。不安全物态14类共146项,其中出现频次较多的是易燃可燃装修材料、消防设施故障、卫生条件差等。安全知识不足103项,安全意识薄弱为60项,其中管理人员缺乏消防安全管理知识、作业人员不了解甚至无视安全操作规范占比最高。安全管理体系缺欠7类共144项。其中,消防安全管理制度存在缺陷、日常消防监督监管不到位、隐患排查不彻底3类出现频次最多。该研究结果可以为预防施工现场火灾事故提供参考。     

基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

建筑运维阶段事故致因因素模型构建与分析

为确定导致建筑运维阶段事故的多种因素间的相互关系,预防事故发生,收集146份建筑运维阶段事故报告;运用行为安全“2-4”模型进行分析,将建筑运维阶段事故致因归纳为6种事故类型和77项因素;并据此建立建筑运维阶段事故因素网络模型,确定1 769种影响因素间的相互关系,利用节点度、网络直径、平均路径长度、聚类系数、中介中心性等网络指标分析整体结构。结果表明：安全文化因素和安全管理体系因素是最容易导致建筑运维阶段发生事故的主因素,同时子因素中安全管理制度缺失、安全作业制度缺失、应急救援预案及体系缺失、安全检查制度缺失等因素对于建筑安全运维也有较大影响。     

HFACS与24 Model:不安全动作原因的对比研究

不安全动作的定义、分类与识别尚未有统一标准,这给事故分析与预防带来许多困难。基于此,对人因分析与分类系统(HFACS)和24 Model中的不安全动作层面进行对比研究。在不安全动作对应方面:HFACS中的不安全动作均能对应到24 Model中的不安全动作,但HFACS没有涉及24 Model中不违章、未引起事故但高风险的不安全动作,因而无法实现事前预防。在间接原因对应方面,HFACS中不安全动作的产生原因均可与24 Model中的1个或多个间接原因相对应;HFACS中不安全动作的产生涉及较多生理、心理层面的原因,而考虑到实用性原则,24 Model暂未给出该两方面原因的具体分类方法。在不安全动作发出者方面:24 Model涉及组织内各层级人员,而HFACS仅指一线员工。在实际应用方面:两种模型均可用于不安全动作原因的统计分析;24 Model给出的不安全动作分类范围较HFACS广,在事故分析时所受局限性小,但易造成不安全动作遗漏;在用24 Model进行不安全动作分析时,应尽量细化动作分类及分析的深入程度,以及动作发出者的员工层级。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

水利工程建设项目安全生产违规行为分析及监管模式优化

为优化水利工程建设项目安全监管模式、提高安全监管效能,选取山东省2020年重点水利工程质量安全监督报告进行统计分析,梳理出项目法人、代建单位、施工单位、监理单位、设计单位的安全生产违规行为共计1289个,以行为安全“2-4”模型为理论依据,对高频不安全行为产生的原因和规律进行研究。结果显示:水利工程建设项目五方参建单位的高频不安全行为中,安全管理体系程序文件不完善及执行过程不佳的组织不安全行为累计649频次,组织成员安全知识、意识、习惯不佳产生的个人不安全行为累计331频次。据此提出可将监管重点放在对参建单位管理体系的建立与运行上进行组织不安全行为控制,进而控制组织成员个人不安全行为,达到事故预防的目的。     

Study on the preparation of novel FR-245/MCM-41 suppressant and its inhibition mechanism on oil shale deflagration flame

Oil shale development is of great significance because oil and gas resources are scarce. Research on the prevention of oil shale dust explosion is particularly important for guaranteeing the safe development and utilization of oil shale resources. In this work, the flame morphology and velocity of oil shale dust with and without MCM-41 or FR-245 were compared. Furthermore, the novel green FR-245/MCM-41 inhibitor was prepared by jet mill method and used in oil shale dust explosion for the first time. The best ratio of FR-245/MCM-41 for flame inhibition was obtained, which was 9: 1. The pyrolysis oxidation behavior of oil shale before and after adding FR-245/MCM-41 was analyzed and compared by FWO and KAS methods, respectively. The results showed that the activation energy calculated by FWO and KAS methods greatly increased after adding FR-245/MCM-41, which increased by 95.36% and 115.15% than that before adding inhibitor, respectively. Significantly, the activation energy is particularly high for two methods when α between 0.2 and 0.6, due to that MCM-41 and FR-245 coexisted to limit the oxidation of oil shale. For α between 0.7 and 0.9, the activation energy is still high because of the existence of MCM-41. Combining the oil dust flame propagation behavior with the characterization results before and after explosion, the physical-chemical synergy mechanism of oil dust flame propagation inhibition was revealed.