事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于事故统计分析的地铁运营安全管理研究

为了预防和减少地铁运营事故的发生,本文通过统计分析某城市地铁5年的运营事故资料,探讨了地铁运营事故的发生规律,从人、机、环、管几个方面分析了导致地铁运营事故发生的主要原因。结果显示:统计年度内地铁运营事故年度总量较为平稳,事故的发生对月份变化敏感度较低,受气象条件影响较小;信号故障、车辆故障是发生最频繁的事故类型,合计占事故总数的56%。事故原因分析显示,设备设施因素导致的事故占事故总数的87%;人为因素导致的事故占事故总数的7%。根据地铁运营事故特点,从人、机、环、管4方面提出了相应的安全管理对策,可为制定科学合理的地铁运营安全管理措施提供依据。     

Availability organisational analysis: Is it a hazard for safety?

This main issue of this article analyses the possible way to use for availability improvement, the organisational analysis methodology initially developed for accident safety investigations. As the last decade examples in the industrial world prove that some organisational weaknesses could either impact safety or availability, we have for purpose to make some important clarifications, with the help of the organisational paradigm, and grounded on our knowledge of safety accidents or local inquiries in hazardous technical complex systems.We will first give our definition of an availability event, by comparison with a safety event and recall what is for us an organisational analysis. Then we will consider the safety organisational paradigm pathogenic factors in wondering if these factors could also be seen as pathogenic factors for availability; or if specific availability pathogenic factors can be inferred from these safety pathogenic factors.In the end we will try to assess the common points and the differences between an availability oriented organisational analysis and a safety oriented one, with a particular attention to possible negative follows-up on safety issues and to the methodology issue.     

造修船中爆炸事故的控制技术探讨

船舶行业中,造修船不仅是集资金、技术、劳动力的密集性行业,同时又是我们国家目前较高危险的行业之一,各类事故经常发生。特别是生产过程中的火灾与爆炸事故,往往带来的是不可预计的后果,事故性质都非常恶劣。经过调查研究发现,18～30岁阶段的年轻人是事故发生的高发人群,生产组织单位就这一问题展开应对,从而达到以人为本,安全生产的方针。火灾爆炸事故的发生不仅会给企业和职工带来了严重危害,给国家和人民的生命财产造成损失,同时又在社会上产生相当大的负面影响,因此本文对造修船过程中的火灾与爆炸作了分析,了解火灾爆炸事故的原理,掌握事故发生的规律,企业如何在技术上和管理上发挥其应有的职责,就如何控制与减少造修船中的火灾爆炸事故的发生,提高应对措施。     

生产安全事故事件资源化利用措施研究

本文旨在实现对事故事件资源的最大化利用,以丰富日常安全监管方式,避免同类事故事件再次发生。通过系统分析决定生产安全事故事件可资源化利用的3个有利因素,提出以事故事件教训实施培训教育、根据事故事件发生原因制定管理措施和依据事故事件分布规律进行预警提示等3项措施,表明:事故事件案例对安全管理是一种重要资源,对实现安全生产具有极为重要、有效的作用。     

基于事故演化网络的旅游安全及风险防控研究

为做好旅游活动的安全管理和风险防控,构建旅游安全事故演化网络,从旅游事故演化的角度分析旅游中常见的事故类型及其演化过程;根据旅游事故发生的时序和相关程度将旅游安全事故分为4级,从事故节点的出入度、子网节点数和支链数进行分析,判断不同旅游事故的风险大小;此外,从不同结构演化链的角度,总结旅游事故演化的特征.结果表明:旅游...     

基于Bow-tie模型的城镇输油管道风险评价方法研

根据近年来不断发生的城镇输油管道泄漏爆炸事故,提出将Bow-tie模型引入到风险评价中,将Bow-tie模型和改进的层次分析法相结合得出各影响因素的权重并排序,对管道进行风险评价,便于提出合理的安全管理方案,减少事故的发生。通过计算得到第三方因素在管道失效影响因素中占主导,而在事故后果分析中安全后果和环境后果因素影响较大,基本符合事故实际状况,说明该方法对于城镇输油管道风险分析有一定的指导意义和实用价值。     

基于三维可视化技术的典型生产安全事故防控与应急处置场景设计与实现

为了进一步提高目前生产安全事故防控与应急处置过程的科学化、可视化,从典型生产安全事故场景的构成以及事故演化过程分析入手,基于目前主流的三维可视化技术的分析与对比,讨论相关典型场景构建的业务需求、技术路线与关键实现方法,并以某危化品运输槽罐车运输途中火灾爆炸事故场景的构建为例进行举例说明,研究结果可为生产安全领域其他典型事故场景的三维可视化实现提供技术参考和借鉴。     

Process industry accidents in Sri Lanka: Analysis and basic lessons learnt

Accidents in the process industry could be prevented or reduced by having good safety management measures. Such preventive measures could be further improved through the experiences and lessons learnt from past accidents. Therefore, analysis results of past accidents are valuable sources of information for determining root causes and as case material to prevent and reduce the adverse consequences of accidents in the process industry.This paper looks at accidents in the process industry that have occurred in the past 10 years from 1997 to 2006 in Sri Lanka to gain an understanding of the nature and consequences of accidents. Lessons and main areas of concern to improve safety in the Sri Lanka process industry are discussed. The analysis is done for different event types based on specific operating process stage during which the accident occurred such as processing, loading and unloading, repair and maintenance and storage, the immediate effect types such as fire, explosion, chemical releases and emissions and the consequences of each accident. Fire incidents were observed in 38 accidents analyzed. The results show that the highest number of accidents has occurred during processing operations followed by accidents during maintenance and repair work. The cause analysis shows that many accidents have occurred due to technical and human failures.The accidents are then classified according to the severity of the consequences in order to compare the nature of accidents experienced in Sri Lanka with respect to accidents in other countries in the world.     

基于层次分析法的烟火药制造过程爆炸事故分析

结合烟花爆竹行业安全评价经验,在危险源辨识理论的指导下,运用因果图法对该过程发生的爆炸事故进行定性分析,找出导致事故发生的因素;再运用层次分析法(AHP)进行定量分析,建立层次结构模型,求出各因素的权重,得出各因素的重要程度,从而确定导致事故发生的关键因素,以此作为事故预防的重点。结果表明,人的不安全行为是影响事故的主导因素,此结论符合烟花爆竹行业生产现状,可以为企业制定合理的、有针对性的对策措施提供依据。     

危化品事故应急救援能力提升方法研究——基于天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故教训

为提升危化品事故应急救援能力,保障消防救援队员救援时安全,基于2015年天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故教训,从应急管理生命周期的角度构建危化品应急管理体系,研究危化品事故应急救援能力提升方法。结果表明:事故发生及特大伤亡与预防和应急准备工作不足有密切关系。构建基于应急管理生命周期的危化品企业、有关监管部门、技术服务机构、消防队联动应急管理体系是提升危化品应急救援能力的重要方法。危化品企业、有关监管部门、技术服务机构、消防队应做好危化品事故预防与应急准备工作,通过充足的预防和准备工作促使有效应急响应。事故发生后,危化品企业做好早期处置利于消防队采取针对性应急救援方案。对于复杂性危化品事故,及时成立抢险救援指挥部,科学应急响应,可保障消防救援的安全有效。     

低温制高纯氮生产过程危险性分析及安全对策

针对低温冷冻制取高纯度(≥99.999%)氮气和液氮的生产工艺及装置,对其生产过程中存在或潜在的危险、有害因素进行辨识和分类,并作出危险和有害程度评价;明确物料泄漏、设备缺陷、人为因素等事故致因,特别对氮窒息事故进行案例剖析。同时,应用目的树分析方法,从工艺技术和安全管理角度,提出消除或减少生产性危险及职业性危害的安全对策和措施。结果表明:在低温制高纯氮生产过程中,采取技术上和管理上的安全对策与措施,能有效预防火灾、爆炸、氮中毒等事故发生,避免低温冻伤等职业危害,从而防患于未然。     

新型油氢合建站事故风险评价及应用

油氢合建站作为新型能源基础设施,在实现传统油品加注和氢燃料运营的过程中出现诸多安全新问题。为规避此类问题带来的事故风险,以上海首座油氢合建站为研究对象,通过定性和定量相结合的方法对其建造、运营及维护过程中的事故危险源及有害因素进行风险分析。基于FTA确定引起油氢合建站内危险物质泄漏、火灾及爆炸事故的事件重要度和高风险因素,通过F&EI评价法对油氢合建站危险因素进行定量计算,确定其发生事故的最高危险等级为非常大,暴露危险区域面积为6015.65 m²。基于此,从安全管理、泄漏防控措施、防火防爆技术及事故应急处置等方面提出事故风险管控对策,采用一系列安全管控补偿措施后,油氢合建站事故危险等级降至较轻以下,暴露危险区域被控制在780 m²内。     

城市油气管道泄漏爆炸重大案例应急管理对比研究

青岛东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故,引起公众对城市油气管道安全的普遍关注。近年来,城市油气管道事故频繁发生,反映出我国在城市地下管道安全管理方面存在较大问题。基于国内外管道相似事故调研,选取墨西哥瓜达拉哈拉管道泄漏爆炸事故和青岛东黄输油管道泄漏爆炸事故进行对比分析。基于事故致因理论,探究事故发展模式,建立事故链模型。结合应急管理思想,从预警预控、应急处置、评估恢复角度分析事故应急管理过程的共性失误。最后,针对应急管理各阶段共性失误提出防范措施,对提高类似事故的应急管理能力具有一定的参考意义     

建筑安全事故人为因素分类研究

为系统研究导致建筑安全事故的人为因素及对策,首先,在文献分析和专家访谈的基础上结合建筑行业特征提出人为因素分类分析系统（HFACS）框架中应增加社会环境层,在修正框架层次和人为因素的基础上构建建筑安全事故人为因素分类分析系统（C-HFACS）框架;其次,对150起建筑安全事故进行案例分析,探讨C-HFACS框架中对事故影响显著的人为因素及其内在关联性,验证了构建C-HFACS框架的合理性;最后,得出政府监管等九个人为因素对事故和下层人为因素影响显著,并从政府、企业、现场和个体四个维度提出独立第三方“飞行式”巡检等有针对性的对策,以期为建筑安全事故分析和管理提供新的方法和工具。     

Exploring the organisational preconditions for occupational accidents in food industry: A qualitative approach

The continuing high frequency of occupational accidents in the Swedish food industry calls for new approaches to better understand the underlying factors. In the present study, 54 accidents involving hand injuries were investigated from the operators’ perspective, to explore the organisational preconditions. In-depth interviews were conducted with operators and their supervisors, and 24 of these interviews were analysed using the grounded theory method. The core category ‘safety as a process’ was identified encompassing the perception of the process of the accident at operative level and organisational preconditions that increased the risk of occupational accidents. These preconditions were open factors: deficiencies in technical/physical environment and work organisation; and concealed factors: insufficient communication and learning, a high level of responsibility in combination with low control, conflicting goals and a gap between procedures and practice. These preconditions lead to risk acceptance, resignation towards improved safety and normalisation of risk. Through the analysis a five-step hypothesis was empirically generated.     

The context and habits of accident investigation practices: A study of 108 Swedish investigators

The context and habits of accident investigation practices were explored by means of questionnaire data obtained from accident investigators in the healthcare, transportation, nuclear and rescue sectors in Sweden. Issues explored included; resources, training, time spent in different phases of an investigation, methods and procedures, beliefs about causes to accidents, communication issues, etc. Examples of findings were: differences in the extent to which the ‘human factor’ was perceived as a dominant cause to accidents; manning resources to support investigations were perceived as rather scarce; underutilization of data from safety related processes such as risk analysis and auditing data; the phase of suggesting remedial actions (recommendations) were comparatively brief and generally not well supported. A majority of the investigators thought that the investigations were free from pressures to follow a specific direction; the investigators also thought that performing an investigation in itself (regardless of the specific results) had positive influences on safety. A majority of the investigators thought that upper management had a relatively strong influence on safety in the organizations. The results are discussed in terms of suggestions for strategies to strengthen investigation practices – particularly those conducted as part-time work in organizations.     

不良安全文化的特征:事故报告再分析

通过对高风险组织安全管理及事故的研究,对事故报告进行文化意义上的编码分析,揭示导致事故发生的不良安全文化特征。该报告再分析的材料是厂内档案可查的事故报告61份,根据其中55份事故报告的专家编码分析结果,得到了不良安全文化的特征是较低水平的管理对安全的承诺、较差的安全遵守、缺乏应急管理的有效措施、沟通与协调障碍。通过聚类分析,安全文化的各因素可以进一步归为两大类安全促进因素与安全保健因素。从文化的角度来看,分别对应着对组织的承诺和对人的承诺两个维度。     

因果图和层次分析法在事故预防中的应用研究

通过引入因果图法和层次分析法,首先将导致事故发生的原因用因果图法进行分析和表示,然后根据一定的内在机理将因果图转换成AHP的层次结构模型,利用AHP严格的数学逻辑定量计算方法,求得各原因事件的权值,得出各原因事件导致事故发生的重要程度,从而确定影响事故发生的关键原因,进而作为事故预防的重点。以高速公路交通事故诊断为例,得出驾驶员的技术水平和安全意识是影响高速公路交通事故的主导因素的结论。结果表明,运用该法得出的结果符合实际,对事故预防有借鉴意义。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。