复杂工业系统中人因失误根本原因分析

在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。     

复杂人——机系统中的人因失误

随着人——机系统变得越来越多，装置的可靠性越来越高，人因失误已成为重要的潜在事故源。本文描述了复杂人——机系统的特征，探讨了该系统中人因失误的定义、分类、数据采集和事故模型。这些研究有助于对人因失误的预测、预防和减少。     

现代化工业企业人因失误分析与事故预防

现代化工业企业中人因失误已成为影响系统安全与可靠性的最主要因素，通过分析现代化企业的基本特征，探讨了系统监控人员行为模型、人因失误分类及原因，并提出了人因事件的预防策略。     

地铁行车调度班组应急响应中的人因失误研究

为提高地铁系统应急响应过程的可靠性,有效避免和减少多班组动态交互的人因失误,构建行车调度应急响应循环模型查找可能的人因失误模式,提出减少行车调度班组人因失误的安全对策措施。适用于发现行车调度班组应急响应过程的薄弱环节,进行地铁系统人因可靠性分析(HRA),有利于提高地铁系统的安全运营管理。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

核电厂防人因失误管理有效性探讨

介绍了核电人因管理的发展历史,在国际核电业界防人因失误管理标准的基础上,结合部分国内外核电厂的防人因失误管理实践,探讨了影响核电厂人因管理的模型,对业界普遍存疑的概念进行了辨析,分析了影响人因管理有效性的关键因素,提出了提高核电厂防人因失误管理有效性的建议以及良好实践。     

基于人差错纠正能力的人因可靠性模型研究

根据人-机系统中人的操作行为具有时序性和差错可纠正性的特点,结合船舶舱室行为形成主因子,开展船舶舱室人因可靠性研究。以人因失误的时序性和差错纠正参数为基础,建立人-机系统中操作者行为模式和人因失误事件树模型。通过对人的差错纠正能力的分析,开展人因可靠性量化模型纠正理论研究。最后,以船舶舱室操作台的监控任务人因可靠性为例进行量化计算,定量评估操作人员执行任务的可靠度。     

基于APJE-SLIM的海运人因失误概率的确定

安全是海运行业永恒的主题,调查研究表明,人因失误是造成海事的主要原因。为了对海运人因失误进行研究,探讨引起人因失误的行为形成因子(PSF),确定在PSF影响下的人因失误概率。在调查海上避让行为的人因失误和这些失误的行为形成因子的基础上,采用APJE和SLIM相结合的方法对航海人员避让行为中的可靠性进行分析。结果表明,航海人员疲劳与健康程度、知识、经验与培训水平、任务复杂程度、安全管理水平与组织有效性等PSF对人因失误概率有着不同程度的影响,相应提高PSF水平,可极大地减少人因失误概率。利用APJE确定端点绝对失误概率,解决了SLIM方法中难以获得参考点概率的问题,获得了在不同种类不同水平PSF影响下的海运人因失误概率。     

人因失误特性与根本原因分析

人因事故作为人机系统的最主要事故源,对系统安全有着重要的影响。文章探讨了人因失误的基本特征,介绍了人因事件根本原因分析方法的基本思路与实施程序,并在此基础上提出了安全管理、教育与主动型多重防御体系的人因事件预防策略。     

民航人因失误分类框架

人因失误分类是否系统、完整及对人误描述是否一致直接影响人误分析的结果。本文对民航中主要几种人误分析方法进行了详细评述,指出其在考虑人的认知过程和行为外在表现形式方面的不足。在对现有人误理论模型和人误分类方法详细分析的基础上,提出了民航人误分类框架。框架由人的行为过程的四个阶段“获取信息-分析处理信息-决策／计划-执行”和八类人误模式及相应的子模式构成。行为阶段与人误模式可针对具体活动进行组合,框架的使用具有灵活性。框架对保证民航中人误辨识结果的规范性和准确性具有重要意义。     

复杂人机系统班组人误模型与量化分析

讨论一个班组人员行为模型,即包括:任务模型、事件模型、班组模型和人-机交互模型4个模块,并用其模拟和分析事故状态下的运行班组对异常事故的响应过程;利用班组认知过程流程图模型表征事件发展过程中班组成员对事故的征兆识别、决策、计划和行动执行的响应过程;采用CREAM的量化分析技术,对核电站的蒸汽发生器管道破管事故的班组认知失误事件进行量化分析。     

人为差错成因分析方法研究

控制甚至消除人为差错成因能从本质上降低人为差错的发生概率,从而提高系统安全性。因此,辨识和分析人为差错成因是一件非常必要而又十分重要的工作。针对该问题,在总结和分析现有的人为差错成因分析方法的基础上,提出了一种新的人为差错成因分析框架。在该框架中,将差错成因分为"操作者-系统-任务-环境-组织因素"5个方面进行分析,并提出了"从大类到小类"的层次化分析原则。为了尽量降低不同差错成因之间的关联,提出了以任务为中心,将差错成因分为任务相关和任务无关两大类因子的分类方式。最终共分析得出了34种不同的差错成因。该差错成因分类框架的提出,为人为差错概率量化以及差错规避措施的设计提供了依据。     

空中交通管制团队人误的分类及致因研究

复杂社会技术系统通常以团队方式运行,认识与预防团队人误是控制安全风险的重要途径。研究采用威胁与差错管理(TEM)的研究框架,以某空管运行自愿报告系统2004年全年数据为样本源,分析团队人误的流程与致因,统计发现团队人误占总体空管人误的31%。团队发现和指出错误后仍不能有效纠正错误的比例达到8%。根据样本统计并结合典型团队人误的案例,确认了空管团队人误的主要类型和分布情况以及团队行为促成因素(PSF)的框架及重要性排序,其中缺乏交流是团队人误的最常见PSF,报告样本量出现率达47.1%。最后,从组织文化建设、团队管理、标准操作程序、培训等方面提出了减少团队人误的建议。     

A taxonomy of performance influencing factors for human reliability analysis of emergency tasks

This paper introduces the process for, and the result of, the selection of performance influencing factors (PIFs) for the use in human reliability analysis (HRA) of emergency tasks in nuclear power plants. The approach taken in this study largely consists of three steps. First, a full-set PIF system is constructed from the collection and review of existing PIF taxonomies. Secondly, PIF candidates are selected from the full-set PIF system, considering the major characteristics of emergency situations and the basic criteria of PIF for use in HRA. Finally, a set of PIFs is established by structuring representative PIFs and their detailed subitems from the candidates. As a result, a set of PIFs comprised of the 11 representative PIFs and 39 subitems was developed.     

低功率和停堆工况下人员可靠性分析

低功率和停堆工况下人的错误操作引起的人误事件,是电站风险的重要根源之一,应对其进行认真分析并找出其发生的主要原因。笔者根据低功率和停堆工况下人误事件的特点,通过对5种人员可靠性分析方法的比较,选择了SPAR -H作为人误事件定量化分析的方法;以停堆工况下的抽水过多事件为实例,对该事件中包含的3个人误事件进行了定量化分析,给出了定量化分析结果;通过分析、比较及实例应用的结果表明,SPAR H作为低功率和停堆工况下HRA分析方法是合适的,符合该工况下人误事件的特点,同时SPAR H过程简单,有利于电站人员进行实际应用。     

人不安全行为的心理测量与分析

分析人不安全行为心理测量与一般心理测量的区别;阐述人不安全行为心理测量量表的编制依据和具体的编制方法;给出了人不安全行为心理测量的初步施测量表,即包括8个分量表的总计750条指标项目。在确定施测范围、选取测量对象的基础上,实施对人不安全行为初步施测量表的心理测量,通过对初试量表测定数据的统计与分析,从750条指标项目中约减择取152条重要性程度较大的指标,组成人不安全行为心理测量的综合量表。通过对综合心理测试量表的现场施测,结果表明:该综合量表具有较高的信度和效度,可满足人不安全行为心理测量的要求。     

行为形成因子分析方法评述

为全面了解人因可靠性分析(HRA)中行为形成因子(PSF),对现有的PSF分析方法进行评述。分析情景环境的各种称谓,指出PSF是目前认可程度最高的一种,并规范PSF的定义及其内涵。分2种类型评述当前PSF的分类方法:基于影响机理分类和系统化分类。评述在HRA中PSF的选择和使用情况,针对不同的问题给出选择和使用PSF的建议。分别从定性评价和定量评价2个方面对PSF的评价方法进行评述。结果表明,PSF分析方法仍处于发展之中,需要在后续工作中不断改进。     

人员可靠性分析及人员可靠性数据管理系统研究

人员可靠性在系统可靠性计算中占的比重越来越大 ,人因失误事件的分析及其管理也成为安全管理的重要组成部分。为更加有效、准确地进行人员可靠性分析和人因失误事件的管理 ,提高系统的安全性 ,建立一个人员可靠性分析及人员可靠性数据管理系统是非常必要的 :首先为人员可靠性分析和人因事件管理提供一个有用的计算机辅助工具 ;再者通过建立具有一定规模的人员可靠性数据库 ,以便为今后进一步的研究提供良好的数据支持。笔者简述了该系统的一些基本原理和实现的主要功能。     

行为形成因子与人为差错模式的定性关联分析

为揭示人为差错的发生规律以便有效管理人为差错,研究行为形成因子与人为差错模式间的对应关系。将行为形成因子作为情景环境的表征,在SRK(skill,rule,knowledge)模型的基础上,将认知功能的效能分为3种指标:全面性、准确性和效率,将认知功能与效能指标相结合得到人为差错模式的分类。在此基础上,根据经验详细分析行为形成因子对认知功能3种效能指标的影响,得到行为形成因子与人为差错模式的关联关系表格。该关联关系是定性的,包含密切关联、重要关联、一般关联和没有关联4种关联程度,不但可以用于人为差错事件的调查,而且可以用于人为差错模式的预测。