HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

对《企业职工伤亡事故调查分析规则》若干问题的建议

为清楚地辨识事故原因,主要利用枚举分析法(MECE)中独立与穷尽的思想,检验《企业职工伤亡事故调查分析规则》(简称《规则》)对事故直接原因、间接原因定义与分类的科学性。从分类的独立穷尽、规则的适用范围、所应用的事故致因理论来源等多角度论述《规则》中事故原因分类的缺点;引入事故致因"2-4"模型(24 Model),进一步讨论以岗位划分事故原因的弊端,并重新定义不安全动作与不安全物态;应用新的定义将《规则》中的直接原因、间接原因项重新分类。研究结果表明:新的定义与分类包含了《规则》中提到的所有原因,并能将其分散和定位到24 Model中的各个层面或阶段。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

中国煤矿水灾事故不安全动作原因对比研究

中国是世界上煤矿水灾事故频发的国家之一,重特大水灾事故时有发生.为了分析事故发生原因并从安全管理方面予以预防,采用事故统计、案例分析和分组对比相结合的方法,以1990-2009年发生的142起煤矿水灾事故为例,对煤矿水灾不安全动作等原因进行了研究,得出了不安全动作类型、不安全动作构成比例及不安全动作的发出者在水灾事故中的特点.结果表明:1)1990-2009年,违章放炮等23小类不安全动作一直存在,16小类不安全动作消失,19小类不安全动作新增;2)1990-1999年占比最大的直接不安全动作是违章指挥,但在2000-2009年,违章放炮却成为新的占比最大的直接不安全动作;3)未采取有效探放水措施和未通过安全审批私自生产在2000-2009年分别处于所有不安全动作占比的第一、二位,且比例逐渐增加;4)高层管理人员发出的不安全动作占比最大,一线员工和班组长发出的直接不安全动作占比大于各自发出的所有不安全动作比例.     

煤矿顶板事故不安全动作分析及预防

煤矿顶板事故多发,但由于不易造成群死群伤的重特大事故而得不到人们足够的重视,因此有必要对顶板事故原因进行分析并提出对策。基于行为安全"2-4"模型,分析了50起典型煤矿顶板事故的不安全动作,得到需要重点预防的不安全动作为违章指挥、未检查工作环境、空顶作业、安全监察工作不到位、支护质量差。将煤矿工作人员分类后分析得出,对事故影响最大的人员类别是现场指挥人员和一线员工,煤矿需对此二类人员进行重点培训。煤矿首先应纠正员工的不安全动作,培养其安全动作习惯,其次通过安全文化的宣贯和安全管理体系的完善,加强管理监督,组织循环安全培训,丰富工作人员的安全知识、提高工作人员的安全意识、培养员工安全的工作习惯,逐步使其从认识上改变工作作风,杜绝不安全动作的发出。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

基于24 Model的高校实验室气瓶事故分析及对策

为提升高校实验室气瓶安全管理水平,本文采用“2-4”模型（24 Model）,对5起高校实验室气瓶事故操作人员的不安全动作原因、习惯性行为原因、安全管理体系原因和安全文化原因进行分析,并提出事故预防措施。研究表明,高校实验室气瓶事故的直接原因主要为操作人员违章操作,实验室管理人员未全程监督管理试验过程,事故的间接原因是实验操作人员以及实验室管理人员的安全知识不足、意识不高、习惯不佳,根本原因是高校实验室缺失或未执行实验气瓶管理和操作的相关程序;根源原因是师生对安全文化元素的理解不到位。本文根据分析的原因提出从个人和组织层面提出预防措施,从控制不安全动作、完善安全管理体系、建设安全文化等三方面入手,具有较强的实用性和借鉴意义。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

行为安全视角下的氨泄漏事故分析

为了提高涉氨制冷企业的安全业绩,基于事故致因"2-4"模型分析典型氨泄漏事故的直接、间接、根本和根源原因。结果表明:氨泄漏事故的直接原因是操作人员在涉及氨制冷管道、有毒有害环境及带电作业中的违章操作和氨设备设施的不安全物态;间接原因是员工对于氨危险性认识的不足、较差的安全习惯以及安全意识不高;根本原因是组织缺失特定的安全管理组织程序,制度执行不力;根源原因可追溯到员工对安全的重要度、安全制度执行方式等安全文化元素理解不到位。进而提出实用性对策措施,为提高涉氨制冷企业安全管理水平提供理论依据与技术参考。     

煤矿安全管理体系缺失和不安全行为研究

现阶段我国煤矿的安全技术、生产设备都有大幅提高,但事故发生率仍居高不下,其主要原因是安全管理体系的缺失和存在不安全行为。为预防事故的发生,研究煤矿安全管理体系和不安全行为是十分必要的。为此,构建适合分析煤矿安全管理体系缺失和不安全行为的HFACS框架。按照HFACS框架,采用SPSS13.0对515起煤矿伤亡事故发生的原因进行整理分类,运用χ2检验和让步比(OR)分析安全管理体系缺失情况,不安全行为发生的原因,以及两者之间的内在联系。研究结果表明,安全管理体系缺失主要表现在管理文化的缺失和监督不充分,不安全行为主要表现在决策差错和习惯性违规。安全管理体系缺失是导致不安全行为的潜在根本原因。     

Revising HFACS for SMEs in the chemical industry: HFACS-CSMEs

Chemical accidents have occurred frequently in recent years, and most have occurred in small and medium-sized enterprises (SMEs). SMEs in the chemical industry face greater challenges than large enterprises with regard to accident prevention. However, SMEs have been unable to effectively learn from accidents due to the limited resources. The accident causation model is an effective tool to help the analyst learn from accidents. As a systematic accident causation model, the causes classification in the human factors analysis and classification system (HFACS) can match the characteristics of SMEs, but the cause of chemical accidents can be ineffectively identified by HFACS. In this study, HFACS was revised for the SMEs in the chemical industry, mainly consisting of three parts. First, based on the definition of factors in the original HFACS, the extended HFACS framework was obtained, which include 78 manifestations with the characteristics of the chemical accidents. Second, 101 accidents occurring in a SME in the chemical industry from 2012 to 2016 were analyzed though the extended HFACS framework. Finally, a new model, known as the HFACS-CSMEs, was obtained by further revising the manifestations and causes classification according to the statistical results of the accident analysis. HFACS-CSMEs consists of 15 cause factors and 56 manifestations, which can effectually identify and distinguish the causes in chemical accidents. Moreover, the easy-to-understand and statistically acceptable features of HFACS-CSMEs can cater to the SMEs regarding accident analysis. HFACS-CSMEs solves the problem that HFACS cannot be directly applied to chemical accidents and provides new ideas about preventing accidents in SMEs in the chemical industry.     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

煤矿运输事故中不安全动作分析与控制对策

对61起煤矿运输事故进行分析,找出了32种引发事故或者造成损失进一步扩大的不安全动作。为了便于有效进行培训,将此32种不安全动作分为7类动作类型,按照出现次数高低进行排列依次是:工人违章乘车乘罐,作业场所与运输工具设计、建设、安装存在安全隐患,工人违章、错误作业,司机违章、错误作业,安全人员检修不到位,工人未确认矿车正确、完好连接,其他不安全动作。并通过总结这7类不安全动作中缺失的安全知识、安全意识和安全习惯,针对各类不同的动作,提出各自的控制对策,以减少在运输环节中人的不安全动作出现,进而控制事故发生。     

危险化学品火灾爆炸事故不安全动作分布规律研究

以我国210起典型危险化学品火灾爆炸事故为样本,对造成事故的不安全动作进行归类统计,应用云模型云发生器算法计算大类不安全动作的云模型参数值并绘制隶属云图,得出了危险化学品火灾爆炸事故中不安全动作类型和发出者分布规律及特点。结果表明:造成火源型火灾爆炸事故的违规型不安全动作平均发生次数最多,分布不均匀且不稳定,其中现场工作缺乏指导或监护发生次数最多,发出对象为监理;蓄热型火灾爆炸事故中技术型不安全动作分布表现出较大的随机性,其中物料添加不当和隐患排查不彻底发生次数最多,发出对象分别为基层人员和监理。     

Applicability of accident analysis methods to Chinese construction accidents

IntroductionIt is necessary to clearly understand construction accidents for preventing a rise in Chinese construction accidents and deaths. Better analysis methods are required for Chinese construction sector accidents.MethodsChoosing and analyzing a typical construction accident based on four popular contemporary accident causation models: STAMP, AcciMap, HFACS, and the 2-4 Model. Then we evaluated the models' applicability to construction accidents, including their usability, reliability, and validity.ResultsSTAMP addressed how complexity within the accident system influenced the accident development, and its output makes the responsibilities clearer for the accident. AcciMap described the entire system's failure, the entire accident's trajectory, and the relationship between them. AcciMap showed that the accident was a dynamic developing process, and this method has a high usability. The taxonomic nature of HFACS is an important feature that provides it with a high reliability. In the accident reviewed here, we found that poor management was a critical factor rather than the individual factor in the accident. The 2-4 Model provided detailed causes of the accident and established the relationship among the accident causes, the safety management system, and the safety culture. It also avoided capturing all of the complexity in the large sociotechnical system and revealed a dynamic analysis and developing process. We confirmed that it has a high usability and validity. Therefore, the 2-4Model is recommended for future Chinese construction accident analysis efforts.Practical ApplicationsThe study provides a useful, reliable, and effective analysis method for Chinese construction accidents.