核电站事故前人因可靠性分析方法

人因可靠性分析 (HRA)已成为概率安全分析 (PSA)必不可少的内容 ,事故前人因事件可靠性分析对有效预防维修、调校工作中的人因失误有着重要作用 ,是人因可靠性分析的重要组成部分 ,对PSA最终计算结果有重要影响。笔者结合核电站人因可靠性分析的实际需求 ,运用了以THERP为主的人因失误概率评价方法 ,创建了事故前人因事件分析的基本程序、方法及分析文档模式 ,表述了程序化的事故前人因事件分析模式 ,为我国核电站事故前人因可靠性分析提供了完整和有效的分析方法 ,并有效用于秦山核电站的PSA。     

人因可靠性分析方法

回顾了人因可靠性分析 (HRA)的发展历史 ;汇总了近几十年来的各种人因可靠性分析方法 ;详细介绍了人的失误率预测技术 (THERP)、人的认知可靠性模型 (HCR)、成功似然指数法 (SL IM)的背景、使用步骤、特性等 ;分析了 THERP+ HCR的优势 ,并给出了一个应用实例。最后 ,指出了目前 HRA方法的不足并预测了 HRA的发展趋势     

复杂工业系统中班组人因失误分析

在复杂工业系统中 ,人因可靠性分析 (HRA)是预防和减少人因失误的有效方法。人在复杂工业系统中的生产活动 ,往往是由组织中班组成员集体完成的 ,完整的HRA必须充分考虑班组人误的产生。班组人误的产生有其自身的规律 ,如何合理地定义人员行为形成因子 (PSFs)是班组人因失误分析的难点 ,也是班组人因失误分析的重要手段 ,被广泛应用在核电厂 ,航空和造船工业领域的事故分析中。笔者详细分析和探讨了班组人因失误的定义、产生过程及相关的人的行为形成因子 ,以期能使大规模工业系统中的人因失误分析更加合理和完善。     

基于贝叶斯网络的人因可靠性评价

提出一种贝叶斯网络的人因可靠性评价(HRABN)方法,其中的每个因子对应于贝叶斯网络中的节点,该方法可对人因可靠性作定量分析和定性分析。在定性分析上,节点的因果关系(HRA中的因子关系)及需要改进的薄弱节点都直观地显示在层次图中;在定量分析方面,对节点因子后验概率的推断通过HRA中的先验信息(包含仿真数据、现场操作及专家知识等)和最新信息得到。如果人因可靠性贝叶斯网络中的每个节点的先验概率分布和后验概率分布都已知,模型的可信性就可通过贝叶斯因子进行定量验证。贝叶斯网络扩展性好,当有新的节点因子需要考虑时,只需要补充对应的节点;笔者的方法也能很好地应用在不同行业的HRA。     

PSA中人因失误模型化研究

主要研究PSA模型如何考虑人因失误的影响,系统地提出如何在电厂系统模型中建立相对应的人因失误分析模型。利用事件树把系统故障和人因失误相结合的方法,探讨如何最大可能地真实描述事故后的操纵员行为,确定重要人因事件发展序列以及根据系统响应确定合理可分析的人因题头,建立完整的人因失误模型化的体系,并以实例说明具体分析过程。此项研究能够较好地描述硬件可靠性和人因可靠性之间的关联关系,降低HRA出力并满足PSA对于事故后人员行为的概率分析需求。     

CREAM追溯法在交通事故人因分析中的应用研究

人因失效是道路交通事故发生的主要原因.认知可靠性和失误分析方法(CREAM)可以追溯事故发生的根原因,并对事故隐患进行预测.它强调情景环境对人的行为的重要影响,较符合驾驶员可靠性分析的需求.研究了CREAM中的追溯分析方法在道路交通人因失效事件根原因分析中的应用,建立了道路交通事故的人因失效模式,对人因失效基本原因的分类和后果-前因关系进行归纳、整理和补充,提出了适用于道路交通人因失效事件的“后果-前因”追溯表和具体的追溯分析步骤.进而对其定量计算进行了探索,并通过实例探讨了其应用,得到事故发生的根原因.     

核电厂HRA组织定向研究

概率安全评价(PSA)已经成为核电厂定量化安全评价的主要方法,人因可靠性分析(HRA)是其中重要组成部分.传统的HRA方法研究对象主要是"个体失误",而HRA的全面评估必须考虑"组织情景",HRA必须组织定向.分析了HRA各主要方法对于组织因素考虑的不足,提出了HRA组织定向的必要性和基本原则.在提出组织定向的假设条件基础上,建立了HRA(A、B、C类事故)与核电厂相关特定组织之间的映射模型.     

基于RBF的起重作业岗位人因可靠性预测

为提高起重作业可靠性,防止人因失误酿成事故,针对人因失误的随机性、模糊性和不确定性特点,提出运用具有非线性映射能力和容错能力的径向基函数(RBF)神经网络,分析人因失误非线性动力学过程。以起重机操作岗位作为人因可靠性分析(HRA)实例,首先,建立基于"作业人员、交流界面、作业环境、作业特性、作业组织"的人因可靠性预测指标体系,并对指标进行量化;其次,根据人因可靠性原理,统计出人因失误次数,给出人因失误率;最后,通过对"人的疲劳和情绪、交流通道、作业复杂程度和时间裕度、照明环境和风力影响、工作强度和安全监管"等因素的分析,构建基于RBF的起重机操作岗位人因可靠性预测分析神经网络模型。分析结果表明,RBF预测分析同时包含人的操作可靠性与认知可靠性,预测结果同现场实际观测结果的符合度达到92.0%。     

第二代人的可靠性分析方法的进展

在探讨第一代人的可靠性分析 (HRA)方法的局限性之后 ,笔者进而探讨第二代HRA方法的模型 ,建立在多种学科 (认知心理学、行为科学、可靠性工程等 )相互结合的基础上 ,又着重研究产生人的行为 /绩效的情景环境以及它们是如何影响人的行为 /动作的 ,并与工业系统的运行经验和现场或模拟机获得的信息紧密结合。重点介绍了以“失误分析技术”(ATHEANA)和“认知可靠性和失误分析方法”(CREAM)为代表的第二代HRA方法。它们是当前HRA领域中的具有应用和发展前景的新框架思想。     

基于CREAM的建筑施工人因事故定量预测分析

结合建筑施工人因事故频发的现状及特点,借鉴认知可靠性与失误分析方法(CREAM),首先提出了一种从认知活动到失效模式的人因事故求解链,接着通过对人的认知失误概率基本预测公式缺陷的分析,结合专家提供的共同绩效条件(CPC)因子所对应的权重值,得出效应影响指数ρ,对基本预测公式进行扩展,并应用扩展后的公式对建筑施工中的人因事故进行定量预测;最后结合具体实例的分析,实证该方法的合理性。研究结论对施工企业采取预防措施,降低人因失误导致的建筑工程事故具有一定的借鉴意义。     

民航安全中人的因素研究方法综述

分析民航业中人的因素研究方法,指出其存在的不足。在此基础上,对核工业中成功应用的人的可靠性分析技术进行系统的研究。结合其优势,提出在民航安全工作中进行人的可靠性研究的观点。并将民航业与核工业中的多项内容进行对比,论证研究其可行性。为民航安全中人的因素研究提供新的理论指导和可靠的数据支持,最终使人因分析结果全面、深入和准确。     

人的可靠性分析:历史、需求和进展

人的可靠性分析 (HRA)是人机工程、安全科学极为关注的问题。近年来 ,该领域的理论研究和应用技术发展很快 ,尤其将认知科学与人的失误的研究相结合 ,从失误模型到计算方法都更加与现实情景相吻合。笔者介绍了HRA的发展历史和相关的第一代HRA计算方法及其特点 ,并且就HRA在我国核电领域中的应用状况和前景进行了探讨 ,重点介绍了国际原子能机构赞助的中国核电厂操纵员可靠性研究项目 ,其成果对于进一步完善安全管理和提高我国核电厂人员可靠性提供了科学的依据和借鉴经验。     

Human error analysis in furnace start-up operation using HEART under intuitionistic fuzzy environment

To address human error in system reliability, Human Reliability Analysis (HRA) is an essential issue. Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) as a rather straightforward technique for HRA has successfully been used in many areas to predict human error probability (HEP). However, knowledge acquisition of experts during assessed proportion of affect (APOA) calculation is subjected to vagueness and ambiguity. To overcome this challenge, in this paper Intuitionistic Fuzzy (IF) set due to their advantage to represent more fuzzy information than a classical fuzzy set adopted through APOA calculation. To demonstrate this hybrid approach short for, IF-HEART, the furnace start-up operation is handled, since analysis shows that most of explosions and losses occur during furnace start-ups operation. Further, a sensitivity analysis is carried out to approve the proposed integrated approach. In addition to its academic contribution, the results of the paper enable to improve the overall safety level of a furnace by taking into account potential human error.     

基于人误系统复合状态(MSHES)的人误防范理论研究

评析国内外以第一代人因可靠性分析(静态)、第二代人因可靠性分析(动态)为主体形成的人误防范理论和方法;针对目前不能量化人的生理、认知、心理等相关非结构性和非确定性参数和数据的"瓶颈",建立基于人-机-环系统业务流程的人误系统复合状态(Multiplex State ofHumanErrors System,MSHES)结构模型;探求运用粗糙集数据挖掘,对资深专业人员的经验规则信息、人因事故或事件分析的信息,挖掘人因层次结构中的根因与人误层次结构中的差错之间的关联关系,构建基于规则的人误防范专家系统结构模型;探究人的风险性评估和人误防范理论。     

Layer of Protection Analysis – Quantifying human performance in initiating events and independent protection layers

Layer of Protection Analysis (LOPA) is widely used within the process industries as a simplified method to address risks and determine the sufficiency of protection layers. LOPA brings a consistent approach with added objectivity and a greater degree of understanding of the scenarios and risks as compared to purely qualitative studies such as Process Hazard Analyses. LOPA can be used to address a wide range of risk issues and serves as a highly effective aid to decision making.Incorporation of human performance within LOPA is recognized as an important, though often challenging, aspect of the analysis. The human role in potential initiating events or within human independent protection layers is important throughout the process industries, and becomes even more critical for batch processing facilities and in non-routine operations. The human role is key to process safety and the control of risks, necessitating the inclusion and quantification of human actions in independent protection layers for most companies. Human activities as potential initiating events and human performance within independent protection layers are reviewed and methods for quantification outlined. An extension into Human Reliability Analysis (HRA) is provided, including methods to develop Human Error Probabilities specific to the process safety culture and operations at a given plant site.     

健康风险分析(HRA)在石化工程项目中的应用

结合参加南海石化项目管理承包商 (PMC)的健康、安全、环境 (HSE)管理工作的体会 ,简要介绍了南海石化项目中使用的主要健康风险分析的方法 (HRA) ,包括HRA的意义、范围和方法 ,举例说明了如何进行HRA。同时笔者还提出了HRA和中国设计报批相结合的思路 ,指出HRA可以作为职业卫生专篇的编制依据。通过进行HRA ,找出设计中有可能影响健康的所有因素 ,确定危害部位 ,并初步提出工程控制措施和个人防护措施 ,给出了职业卫生工作在工程设计中的结合点。对今后工程中HSE一体化提供了可行的方法     

A human factors and reliability approach to clinical risk management: Evidence from Italian cases

Similarly to the industrial sector in the late 1980s, nowadays leading organizations in the healthcare sector acknowledge the fact that human errors, adverse events and system failures must be managed and controlled. Whilst Human Reliability Analysis (HRA) has been well-accepted and integrated into safety management processes in other industries, the application of such error techniques to the problem of managing the associated risks in healthcare is rare. The main purpose of this research is to analyse clinical risk management (CRM) and patient safety improvement in Italian healthcare organizations, through human factors and human reliability theories. In particular, the specific objectives are to explore the Italian state-of-the-art in CRM, with regard to organizational and managerial issues; to identify and verify the factors influencing the growth and sharing of the safety culture and to understand and describe the possibility of transferring human reliability methodologies and theories to the domain of healthcare.Six case studies belonging to the Italian scenario have been performed, in order to describe the Italian healthcare system and to identify the key influencing factors of CRM policies.Results obtained from within and cross-case analysis give an empirical contribution to the recent introduction of CRM in the Italian context and a theoretical contribution referring to the framework used to analyse CRM in healthcare organizations, and to the indications which emerged on the key factors influencing CRM.