险兆事件视域下个体和组织事故3道“防火墙”

为促进双重预防机制的实施,预防生产事故,分析界定个体事故与组织事故的概念;从3类危险源、险兆事件交叉综合的角度,探讨2类事故致因机理;基于霍尔三维结构,构建险兆事件三维管理体系,揭示危险源-隐患-险兆事件-事故的发展过程的时间顺序、逻辑关系及所涉及的知识维度;提出险兆事件视域下事故预防的3道"防火墙"理论和闭环管理模式。结果表明:该模式以风险分级管控、隐患排查治理和险兆上报管理为3道主要屏障,形成管理闭环,巩固事故预防纵深防御,实现安全生产关口前移,有利于遏制重特大事故发生。     

复杂事件事故树“人-机-环”简易展开模型及应用

为了寻找编制复杂事件事故树时中间事件的展开方式,采用理论分析的方法,剖析事故原因,发现事故的发生均是事故致因理论中"人-机-环"三因素作用导致的。基于此,根据系统分割准则和事故致因理论,研究了一种事故树基本展开型式,提出事故树编制时的"二分法"原则,建立了通用的事故树简易展开模型。利用模型将事故的"人-机-环"三因素分析方法应用于高处坠落这一事件的事故树分析中,确定了高处坠落事故的主要影响因素,编制出包含7个中间事件和11个基本事件的高处坠落事故树。研究表明,模型可有效实现复杂事件事故树的编制及影响因素分析,研究结论将传统的"因素分析"从定性向半定量方向推进了一步。     

Tropos-FRAM法在道路客运事故分析中的应用

为深入探究道路旅客运输事故致因,预防事故发生,运用功能共振分析法(FRAM)中的功能模块替换Tropos目标风险框架中的任务节点,提出Tropos-FRAM事故分析方法;采用该方法构建Tropos-FRAM失效功能—事件网络,并分析事故,根据分析结果建立Tropos处理层;以"8·10"特别重大道路交通事故实例验证该方法。结果表明:Tropos-FRAM能弥补原有FRAM模型的不足,从源头深入探究参与者功能模块失效、功能连接失效原因,从而提出更有效的事故预防方法。     

事故的定义及其重要性

<正>事故确切定义的重要性以往人们使用较多的事故定义是"人们不期望发生的、造成损失的一个或者一系列意外事件"。这个定义没有说损失的类型、大小以及由谁来规定,没有说适用范围,也没有解释事件是什么,不确定因素很多,它不能从众多事件中确切地规定出一个叫做"事故"的事件来,也就是事故没有一个明确的定义。如果能对事故进行确切定义,则可以解决以下5个问题:1.安全科学的研究目的是预防事故,在事故定义明确的情况下,     

应用事件树分析法,加强采面顶板管理

结合某煤矿"6.21"冒顶伤亡事故,通过采用事件树分析方法对该事故发生的原因进行分析,得出导致回采工作面"发生冒顶并致人死亡"这件事情发生的所有可能性,针对这些可能性提出预防措施,为制定预防回采工作面冒顶事故的措施提供参考依据.     

认知偏差下地铁施工中未遂事件影响及预防分析

针对目前地铁施工过程中存在的具有隐患特质的未遂事件、忽略隐式证据等现象,从认知偏差角度发掘隐式证据;标准化未遂事件,通过文本挖掘识别黑暗事件(残缺事件和隐藏事件),与完整事件组成未遂事件库;将未遂事件梳理成初始未遂事件链,通过数理统计方法,探寻机会因素影响下未遂事件的影响因素、方式和两类事件网,并分级未遂事件;制定预防机制,采用蜜罐技术和权变管理进行未遂事件双重预防设计,应用可靠性对预防效果进行动态测度,借助韧性评价进行实时监控,验证预防措施效果。通过分析,完善"隐患即事故"的理念和方法,丰富和发展地铁工程安全管理理论,为提升地铁安全管理水平提出有效建议。     

安全管理学及其试验设计研究

针对目前国内安全管理学教学中普遍存在的问题,运用文献分析、印证,问卷调查等方法,以事故致因"2-4"模型为理论依据,将安全管理学教学内容定位在行为安全学领域,构建以事故预防的行为控制为主线的教学内容,明确了课程内容,形成独立的课程体系。为了让学生更好地掌握课程内容、并学会运用事故致因"2-4"模型分析事故原因及利用行为控制方法预防事故,在全国各高校中率先创新,开设"事故案例的综合原因分析及预防对策制定"试验课程,设计试验内容,并设计出事故案例分析表、"分子结构式样"小球模型等两种实用型试验用具。通过试验,学生可以拼接出事故案例的现代事故致因链立体模型,从行为控制角度制定事故预防对策,实现了对整个课程知识的综合掌握。     

基于事故树理论的节段拼装架桥机事故致因分析

为了提高架桥机风险管控水平,减少架桥机事故的发生,选用事故树分析法对桥梁建设工程中上行式节段拼装架桥机可能发生的事故进行了致因分析,绘制的事故树可直观地表现出可能导致事故发生的各基本事件及其与顶上事件的逻辑关系。通过对事故树的定性分析,得出其基本事件的结构重要度,指明了预防架桥机事故的途径,验证了事故树分析法在施工现场架桥机事故分析中的实用性,为该方法的深入运用提供参考。     

基于系统理论的新事故树编制研究

为使人们规范地认识和分析陌生系统并快速有效的确定顶事件、展开中间事件和基本事件,提出一种基于系统理论与国家标准相结合的事故树编制方法。该方法借鉴霍尔理论,提出"空间维"、"功能维"和"人-物-环境-管理"分块理论相结合的方式来熟悉系统,根据行业性质从《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441—86)中直接选取行业典型事故作为顶事件,通过"与门型"、"或门型"两种方式展开中间事件和基本事件。以事故树分析法分析掘进工作面安全风险为例,快速整理出掘进工作面瓦斯爆炸事故树。事故树结果表明上述方案能够快速有效的完成事故树的编制,为事故树的编制提供了一种固定模式。     

要重视安全细节管理

<正>今年的"安全生产月"刚刚开始,造成10人死亡、9人受伤的山东临沂金誉石化有限公司"6·5"爆炸着火事故,就引发我们企业安全员高度关注,事故警示我们只有注重安全细节管理,将"强化事前预防"落到实处,才不会重蹈覆辙。例如,前不久一起产品倾倒险肇事件给我们公司敲响了安全警钟,尽管未造成人员伤害,但我们仍将险肇事件当作事故来抓。造成这一事件的直接原因,是进口     

液氨储罐火灾爆炸危害的事故树法评价

建立了液氨储罐火灾爆炸事故树,分析了导致火灾爆炸的各种因素及其逻辑关系,并对事故树基本事件结构重要度进行了分析.从改善库区通风、加强设备安全监察检查、防止点火源、提高操作人员素质的角度提出了预防火灾爆炸事故的措施.     

装载机试车伤人事故树分析

本文通过应用事故树分析法（FTA）对装载机试车伤人事故进行分析,采用布尔代数化简法求出系统的最小径集,给出了事故树中基本事件的结构重要度分析结果。通过对系统的事故树分析,探讨了防止装载机试车伤人事故发生的主要途径,并提出了相应的预防和改进措施。     

基于事故树的飞机雷击风险防范措施研究

对于飞机雷击的风险,运用事故树模型的分析方法,建立飞机雷击事件事故树模型,综合考虑飞机雷击事件发生的全过程。通过建立飞机雷击事件事故树模型,阐述引起飞机雷击的主要原因,同时得到最小割集、最小径集,运用公式计算出基本事件的结构重要度。当飞机雷击事件发生后,根据组成最小割集的基本事件,找出造成飞机雷击事件发生的根本原因,运用最小割集方法来制定预防飞机雷击事件发生的方案。同理,根据最小径集中基本事件都不发生时雷击事件不会发生来制定预防飞机雷击事件发生的方案。根据结构重要度的排序,找出预防飞机雷击事件发生的关键途径,提出了预防的方案,方案可以作为相关工作人员的工作手册或者检查单。飞机雷击事件树模型系统直观地展示了引起飞机雷击事件发生的各基本事件的逻辑关系,为降低飞机雷击事件的发生提供了高效的方法。     

FTA技术在中毒窒息中的应用

本文运用事故树分析方法对中毒窒息的原因进行了分析,通过计算事故树的最小割集、最小径集与基本事件的结构重要度,并给出了预防中毒窒息的措施.     

应用行为安全"2-4"模型分析"12.14"兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故

文中基于行为安全"2-4"模型,对"12.14"黑龙江省鸡东县兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故进行了分析。准确地对事故发生的直接原因、间接原因、根本原因、根源原因进行了定位,并结合企业的相关情况,给出了针对性的预防对策,为预防此类事故发生提供了科学依据。     

核电站事故前人因可靠性分析方法

人因可靠性分析 (HRA)已成为概率安全分析 (PSA)必不可少的内容 ,事故前人因事件可靠性分析对有效预防维修、调校工作中的人因失误有着重要作用 ,是人因可靠性分析的重要组成部分 ,对PSA最终计算结果有重要影响。笔者结合核电站人因可靠性分析的实际需求 ,运用了以THERP为主的人因失误概率评价方法 ,创建了事故前人因事件分析的基本程序、方法及分析文档模式 ,表述了程序化的事故前人因事件分析模式 ,为我国核电站事故前人因可靠性分析提供了完整和有效的分析方法 ,并有效用于秦山核电站的PSA。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

聚乙烯醇罐区火灾爆炸事故树分析

通过现场的调研与事故树分析相结合的手段对某厂聚乙烯醇车间聚合罐区火灾爆炸事故的危险因素进行了识别与分析.以该罐区可能发生的火灾爆炸事故作为顶上事件,对可能引发顶上事件的21个基本事件及一个条件事件构建事故树,利用最小割集、最小径集及结构重要性计算手段进行事故风险程度分析,从而确定醋酸乙烯暴聚是聚合罐区的首要危险源,而促发醋酸乙烯暴聚的物料长时间停留、气相氧含量过高、温度控制失效、阻聚剂含量不足等四个基本事件是导致聚合罐区火灾爆炸事故的最危险因素.本文对以上聚合罐区发生火灾爆炸事故的风险因素进行详细定性分析,并在此基础上有针对性的提出了相应的安全预防控制措施.同时,该聚合罐区的事故树分析结论也可以为同类别化工单位罐区的日常运行、设计改造、维护保养等工作提供理论依据.     

基于改进贝叶斯网络的加油站火灾爆炸分析

为了找出导致加油站发生火灾爆炸事故的基本事件及其可能性大小,以加油站火灾爆炸故障树为基础建立相应的贝叶斯网络风险模型。在FTA向BN转化算法的基础上对条件概率做出了修正。利用GeNIe软件计算加油站火灾爆炸事故基事件的后验概率,同时进行灵敏度和影响力分析。最后通过实例分析,找出了导致某加油站发生火灾爆炸事故危险性最大的因素集为:加油站接打手机、机械碰撞、给塑料容器加油、加油冒油、油枪渗漏等。结果表明,注重基事件的多态性和事件间逻辑关系合理性的新模型,能推算出更准确的基事件概率分布,同时可以找出导致事故发生的最有可能途径,为加油站事故预防,系统改进提供较为合理性建议。     

事故预防,关键是解决"管理漏洞"

正近几年,重大事故依然时有发生,河南塌桥事故导致14人死亡,甘肃宁县"02·01"道路交通事故造成18人死亡,这些事故可以预防吗?如何预防?有大的事件发生时,人们首先都要问是"天灾"还是"人祸"?不少事故调查报告会将生产安全事故定性为责任事故,也就是"人祸"所导致,"人祸"其实就是"管理漏洞"。国家安全生产监督管理总局官方网站上所列出的事故调查处理报告,大多数都将"管理漏洞"定为事故的主要原因(或者至少是之一)。日本的福岛核电站事故,也是"管理漏洞"为主要原因。