航空不安全事件人为因素分析R-S-TER模型的构建与应用研究

借鉴传统人为因素分析Reason模型和SHEL模型,结合TER模型的特点构建航空不安全事件人为因素分析的R-S-TER模型。分别采用Dijkstra算法和坐标轴方法应用R-S-TER模型对单个和多个航空不安全事件进行研究,找出各个不安全事件的主要事故链。运用C语言程序计算出了预防航空不安全事件的最优方案。应用R-S-TER模型可以有效地达到预防航空不安全人为因素的目的。     

基于GBO-Markov模型的空管不安全事件预测方法

空管不安全事件的分析和预测是空管安全管理研究的重要内容。结合灰色GM(1,1)模型和马尔科夫模型的优点,利用平均弱化缓冲算子对2004—2012年空管不安全事件的初始数据进行处理,并根据模型的残差分布情况进行状态分类,建立了空管不安全事件的灰色缓冲算子马尔科夫预测(GBO-Markov)模型。通过预测2013、2014年空管不安全事件数,对模型进行了交叉检验,灰色缓冲算子马尔科夫预测(GBO-Markov)模型的平均相对误差从57.31%(传统GM(1,1)模型)降低到15.77%,该模型可用于民航空管的不安全事件预测。     

基于FTA-Reason的施工作业高空坠落风险预控研究

为了对施工作业中高空坠落风险进行预控,采用故障树法对施工作业高空坠落事故进行了故障树的构建、分析,继而通过对经典Reason模型进行改造,建立了施工作业高空坠落事故的预控模型,包括组织因素、安全监督、操作条件、安全行为的前提以及安全行为5个防御层次。在风险预控的过程中,通过运用建立的施工作业高空坠落风险模型,可以对施工作业中的高空坠落风险进行针对性地预控,为施工安全风险管理提供参考。     

安全情报视域下的安全事件致因模型构建

为明晰安全情报视域下的安全事件致因机制,夯实安全情报视域下安全事件调查分析与防控理论基础,开展安全情报视域下的安全事件致因模型研究。首先,根据安全情报-安全行为双循环模型,分析安全情报视域下的安全事件成因;其次,构建并解析安全情报视域下的安全事件致因模型;最后,以某市地铁X号线安全事件为例,应用分析安全情报视域下的安全事件致因模型。结果表明：安全情报视域下的安全事件致因模型是由安全情报循环与安全行为循环构成的一个安全事件致因系统。根据该模型,安全情报循环过程中出现的安全情报失误问题会引发系统的安全行为循环紊乱和崩溃,从而导致系统内发生安全事件。     

高速铁路信号系统的安全管理评价研究

高速铁路信号系统要通过安全管理来保障其开发与运行中的安全相关活动符合系统安全计划的要求。为了评估安全管理活动的可信性,提出基于系统安全分析技术的安全管理评价方法。通过建立安全管理流程与系统安全功能相关联的概念模型,使用安全文化危险与可操作性研究(SCHAZOP)辨识出安全管理流程中的行为偏差,基于失效传导转换符号(FPTN)建立管理角色的安全文化失效模型,最终将管理行为失效模式转换成组件故障树作为安全管理评价证据。研究结果表明,安全管理行为偏差体现了信号系统开发与运营过程中的安全文化特征;辨识与分析安全文化失效,为信号系统安全管理活动的可信性提供了评价依据。     

航空维修差错分析及其管理

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于Reason模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 ,并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的方向。     

基于Reason-AHP的有害气体中毒事故分析

为有效防范有害气体中毒事件的发生,首先,基于瑞士奶酪模型(Reason模型),构建包括5个一级指标、15个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系;然后,采用层次分析法(AHP)对事故致因因素指标进行权重分析,并对其重要度进行排序。结果表明:现场作业违章指挥(0.288)、习惯性行为(0.152)、人员培训不到位(0.130)及规章制度不落实或缺失(0.118)等致因指标对事故的影响较大。针对影响较大的致因指标提出改进措施。     

基于SEM的维修资源管理对机务人员不安全行为的影响研究

为减少维修差错导致的不安全事件,从维修资源管理对机务人员不安全行为的影响进行探讨,以团队合作、沟通交流、工作压力、领导能力、工作环境及惯例作为维修资源管理变量,考虑不安全行为意向对不安全行为的中介作用,提出了维修资源管理各因素对机务人员不安全行为的影响假设。通过实证分析,采用结构方程模型(SEM)的方法验证了维修资源管理各因素对机务人员不安全行为的影响假设。实证结果表明:维修资源管理各因素对机务人员不安全行为及意向有不同的影响作用。为机务人员的安全行为管理提供理论支持。     

空管安全风险评估指标体系的优化设计

结合国际民航组织提出的安全管理体系实施的相关要求及我国《民航空管安全管理体系指导手册(试行)》的指导思想,根据安全管理一线工作人员及中高层管理者的访谈记录,收集整理出影响空管安全的风险因素,并按照人员、设备、环境、管理4个方面进行分类、提炼、合并和综合,设计了风险评估指标体系并进行优化。该体系把安全科学和系统论相结合,把错综复杂的安全风险因素细化综合、提炼出脉络分明的监控对象,有助于空管系统进行风险识别和综合预警,查找安全隐患和分析不安全事件或事故征候的原因,为民航安全风险信息化管理提供基础数据和决策依据。     

基于HERA-JANUS模型的空管人误认知分析

空管人误分类分析是空管人误研究的基础。为了对管制员人误进行系统的分类研究,结合空管业务知识和认知心理学理论,对欧洲航空安全局和美国联邦航空局合作开发的HERA-JANUS模型的工作原理和流程进行较详细地分析。运用该方法模型,对我国一起空管不安全事件案例进行分析后得到3个由管制员所产生的人误差错,并对这3个人误差错分别从人误类型、人误认知、相关因素3方面进行详尽的分析研究,最后得出该不安全事件的21项人误结果。结果表明,HERA-JANUS模型能较全面地从深层次分析管制员的人误,其分类形式也便于开展空管人误统计。     

航空事故调查中人的因素安全建议框架研究

对航空事故中人的不安全行为进行了系统分析,将失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误4个类别,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。将人的因素干预维度确定为组织管理、人/团队、技术、任务和环境。针对不安全行为制定相应的初步改进措施后,还需从措施的可行性、可接受性、经济性和有效性4个方面进行综合评估和取舍。实证研究表明,人的因素干预矩阵是制定安全建议的有效工具,该框架具备良好的适用性。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

民航运行中的威胁与差错管理

在民航运行中的威胁与差错管理的理论基础上,指出威胁与差错管理的目标并非消除威胁与差错,而是把其危害控制在一个可以接受的范围以内。分别界定了威胁、差错、非期望状况的概念,优化了威胁与差错管理的模型,并给予详细的实证分析。进一步丰富了威胁与差错管理的框架形式,提出了系统完善策略。该研究取得的成果有助于民航业从主动控制的角度提升安全效能。     

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

民航“重大突发事件情景构建”应用实例探讨

重大突发事件情景构建理论是前沿的应急管理理论之一,为我国民航主管部门及民航企业在应对民航重大突发事件特别是预防和处置重大飞行事故方面提供了一个全新的思路和发展方向。针对国内外重大飞行事故特点和我国民航在应对突发事件及应急管理体系存在的问题进行分析,结合对重大突发事件情景构建理论所要求的"情景-应对"模式进行描述说明,建立了某一飞行事故情景的构建方案,以此为实例对如何应用该理论进行了示范和探讨。认为重大突发事件情景构建理论对于改进、完善我国现行民航应急管理体系具有重大的实践和指导意义。     

基于三角模糊数的民航企业“管理”安全综合评价模型研究

在对我国民航企业安全管理的现状和常用的安全评价方法进行分析的基础上,提出并建立了民航企业"管理"安全模糊综合评价模型。首先,从组织管理、风险管理、安全保证、安全促进4个方面对民航企业安全管理的内容和特点进行分析,在此基础上建立民航企业"管理"安全评价指标体系;然后,根据三角模糊数理论和模糊综合评价理论建立民航企业"管理"安全模糊综合评价模型;通过上述指标体系和评价模型从而达到对民航企业"管理"安全进行评价的目的。最后,给出了一个应用实例,其评价结果表明:该模型具有很强的实用性和借鉴价值。     

北京市道路交通安全现状分析及控制策略研究

在分析北京市道路交通安全形势以及事故特点的基础上,运用交通冲突理论分析道路交通事故发生的机理,论述道路交通事故发生的过程。并从安全系统工程学角度,使用交通事故显性/隐性致因模型对道路交通事故的致因因素进行分析,强调管理因素的重要性。最后,结合北京市道路交通现状,综合运用3E对策,讨论了改善道路交通安全的控制策略。通过加大违章行为惩罚力度、培养安全文化、建立道路交通事故应急救援体系以及应用智能交通技术等措施,消除道路交通系统中人的不安全行为和物的不安全状态,提高北京市道路交通安全水平。