人误屏障分析技术

在复杂工业系统中,屏障是预防与减少人误的有效方法,一旦屏障失效,事故就有可能发生。笔者从屏障的概念与屏障分析入手,分析了实体屏障和管理屏障两类基本的屏障,介绍了屏障分析的6个步骤即辨识危险和目标、辨识屏障、评估屏障是否失效、弄清原因、评估与决定、制定方案及其分析案例,进行创建和维持屏障的方案分析,建立纠正行动计划的屏障方案,指出有效使用屏障分析技术来减少人误的几个场合以及屏障分析的局限性。     

基于屏障理论的安全事故原因分析方法研究

本文系统介绍了基于屏障理论的事故原因分析方法,编制事件时间链图,完整还原事故发生经过,并通过屏障辨识及分析,确定事故的直接原因、间接原因和根本原因,为事故原因分析提供参考方法和工具。最后通过实际案例进行了应用和验证。     

基于UPM的柴油机冷却系统共因失效分析

为在应用β因子模型分析系统的共因失效时,合理地确定β因子值,提高分析结果的精确性,提出一种基于整合部分法(UPM)的共因失效分析方法。首先,建立系统故障树模型,获取各基本事件的结构重要度并确定共因部件组;然后,建立包含共因失效基本事件的系统故障树模型,并通过筛选分析确定重要的共因失效基本事件,应用UPM确定共因部件相应的β因子值,计算各主要部件以及系统故障发生的概率;最后,以柴油机冷却系统的共因失效分析为例,验证所提方法。结果表明:采用基于UPM的共因失效分析方法可以准确估计β因子值,并能针对共因失效的基本事件精确分析各主要部件共因失效的影响程度。     

基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。     

发电企业人因失误分析及其预防控制措施研究

为预防和减少人因失误导致的事故,通过分析不同类型人因失误,找出导致人因失误的根本原因,运用4M屏障理论,找出失效屏障并提出修补的方法。发电企业应发挥安全文化的导向、凝聚、辐射和同化等功能,引导和规范安全生产活动,充分运用防人因失误工具,在事件发生前防止人因失误的发生。结合案例分析,探讨减少人因失误工具,包括明星自检、质疑的态度、3向交流、遵守程序、监护、独立验证、工前会、不确定时暂停、工作交接、他检等。研究结果表明：使用减少人因失误工具,强化安全教育培训、改善人机安全状况、强化安全管理,构建基于4M屏障理论的多重预防体系,可以有效斩断事故链或堵塞屏障漏洞,从而避免事故发生。展望未来,构建卓越安全文化是实现被动安全转变为主动安全的核心逻辑,通过提升全员的安全观念、意识、思想、态度、知识、技能,从而实现全员在安全工作中的高度自觉和自律。     

CREAM追溯法在交通事故人因分析中的应用研究

人因失效是道路交通事故发生的主要原因.认知可靠性和失误分析方法(CREAM)可以追溯事故发生的根原因,并对事故隐患进行预测.它强调情景环境对人的行为的重要影响,较符合驾驶员可靠性分析的需求.研究了CREAM中的追溯分析方法在道路交通人因失效事件根原因分析中的应用,建立了道路交通事故的人因失效模式,对人因失效基本原因的分类和后果-前因关系进行归纳、整理和补充,提出了适用于道路交通人因失效事件的“后果-前因”追溯表和具体的追溯分析步骤.进而对其定量计算进行了探索,并通过实例探讨了其应用,得到事故发生的根原因.     

采用改进FRAM模型方法的管道爆裂事故分析

近年来,主蒸汽管道爆管事故频发,为了找出管道爆裂事故的致因路径,有效预防和控制此类事故发生,以某重大蒸汽管道裂爆事故为例,采用时间和事件序列图(Sequentially Timed Events Plotting, STEP)技术和蒙特卡罗模拟方法对功能共振分析法(Functional Resonance Analysis Method, FRAM)进行改进,进行事故致因分析并建立屏障措施。结果表明,改进后的FRAM模型可以全面识别功能信息并且定量确定FRAM模型中各功能的变化及耦合关系,减少功能性能变化及潜在耦合变化分析的主观性,找出系统发生共振的功能及失效连接。最后,根据失效连接制定相应屏障措施来预防此类事故的发生。     

基于失效模式的电力企业事故分析系统构建

为确保电力企业安全生产高效运行，根据事故致因理论和安全系统过程的基本原理，建立基于失效模式的事故分析系统，分析已发生的事故、违章、未遂等管理失效点的数据，揭示人员行为表现形式。结果表明：人为、组织、管理等因素共同导致管理流程失效；人因失误和管理失效是事故发生的最主要原因，占比均达40%以上，组织管理失效占比达到11%以上，而设备原因占比仅为6%;传统分析方式对组织和制度原因分析较少，多从个人角度找原因，管理原因深度不够，多停留在事件表面。通过事故分析，确定对应的失效模式，找到对应的解决策略，识别与控制潜在的安全风险。     

老空水水害事故原因分析及防治措施研究

矿井老空水水害一直是困扰煤矿安全生产的不利因素,必须加强其防治措施方面的研究。通过对老空水水害事故的分析,建立了一个系统全面的老空水水害事故的致因鱼刺图模型;并针对鱼刺图模型的各个致因事件提出了老空水防治的具体措施;然后根据安全技术措施等级顺序要求的具体原则,对措施进行等级排序。笔者提出了以下观点老空水的防治是多方位的;防治措施是有等级的;合理设计,严禁剃头开采是消除老空水水害事故的本质安全型措施。     

基于DEMATEL-ISM的地下金属矿山人机系统事故影响因素分析

针对地下金属矿山人机系统的复杂性和动态性,基于人、机、环境、管理和信息5类事故致因,充分考虑各个因素之间的交互作用,确定地下金属矿山人机系统安全的15个重要影响因素,结合决策实验室分析法和解释结构模型对影响因素进行处理和分析,实现影响因素的层次划分。结果表明:人机系统中,人员各方面的知识更新慢和认知缺陷是根本原因;安全文化薄弱和非功能性交互是深层次原因;不确定性、信息交互受阻和系统结构脆性属于过渡致因;人为失误、人机约束失效、重复或遗漏控制、物质交互受阻、能量交互受阻和应变能力差是事故的近邻致因;机械物理部件失效和无事故事件通报对金属矿山人机系统安全性的影响相对较弱。     

大型社会活动安全风险评估指标研究

在对大型社会活动特点及其活动增长趋势分析的基础上,通过对大型社会活动典型伤亡事故的统计,将事故发生直接原因归纳为突发自然灾害、设备设施故障、管控措施失误、疏散设施不符合要求、人为事件和其他因素6类;根据风险管理理论,针对大型社会活动安全风险,从人-机-环-管安全系统工程的观点出发,以准确反映大型社会活动的本质特征和事故预防与控制为目标、尽可能量化为原则,提出具有4个一级指标、9个二级指标和24个三级指标的大型社会活动安全风险评估指标体系和评估依据,并对周边环境、人群密度、疏散速度及人群状况指标进行量化分级。     

核电站中处理人的行为问题的系统方法

引发事件的失误原因或者作为行为趋向的一部分统称为人的行为问题.总结出了核电站中处理人的行为问题的系统方法,即从问题的识别与描述、事件调研、原因分析到开发纠正行动这样一个过程.结合核电站实际,着重介绍了人误原因的识别,如根原因分析技术和起因树.     

基于人因失误分析的医院电气安全管理研究

医院是重点用电单位,用电的安全性和供电可靠性都比较高,但因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。文章针对医院电气安全操作方面的人因失误,从个人和组织两个角度进行了失误原因的分析,认为人的失误既受个体因素的影响,也受环境、制度和管理水平的影响。在此基础上,提出完善相关规章制度建设、加强教育与培训等,从组织制度建设、人员技术素质提高等方面,提出预防与减少人因失误的措施与方法,提高供配电质量,为医院医疗工作提供有效的电气安全后勤保障。     

硝基苯精馏再沸器安全分析与评估

为了明确硝基苯精馏再沸器装置爆炸事故发生的原因,有针对性的采取预防措施,综合运用英国帝国化学工业公司的IC I蒙德评价法和事故树分析（FTA）法对精馏再沸器进行安全分析研究,确定了该装置生产过程中的物料物质系数,计算相关的物质危险性、工艺危险性和毒性指数,经过安全措施补偿系数修正后,得出了硝基苯精馏再沸器总危险性系数和危险等级;定性地分析了各危险因素的大小;定量地得出装置的危险程度,并提出了安全措施。结果表明,该装置的危险等级属中等,高温下漏入空气、阀门失效和法兰密封不严是导致该事故的3个最主要的原因,因此,应从以上几方面采取措施,加强安全生产管理。控制精馏再沸器的加热温度,防止局部积累热量,从而降低危险等级,确保安全生产。     

Human error risk analysis in offshore emergencies

Human factors play an important role in the completion of emergency procedures. Human factors analysis is rooted in the concept that humans make errors, and the frequency and consequences of these errors are related to work environment, work culture, and procedures. This can be accounted for in the design of equipment, structures, processes, and procedures. As stress increases, the likelihood of human error also increases. Offshore installations are among the harshest and most stressful work environments in the world. The consequences of human error in an offshore emergency can be severe.A method has been developed to evaluate the risk of human error during offshore emergency musters. Obtaining empirical data was a difficult process, and often little information could be drawn from it. This was especially an issue in determining the consequences of failure to complete muster steps. Based on consequences from past incidents in the offshore industry and probabilities of human error, the level of risk and its tolerability are determined. Using the ARAMIS (accidental risk assessment methodology for industries) approach to safety barrier analysis, a protocol for choosing and evaluating safety measures to reduce and re-assess the risk was developed. The method is assessed using a case study, the Ocean Odyssey incident, to determine its effectiveness. The results of the methodology agree with the analysis of survivor experiences of the Ocean Odyssey incident.     

人因失误与人不安全行为相关原理的分析与探讨

从人因失误的机理、分类和特点等方面,对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨,笔者认为,应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误,从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例,说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法,从而为预防、控制人因事故提供理论依据。     

考虑人为因素的可靠性评估

统计数据表明,系统的可靠运行不可忽略人为误操作造成的故障,该故障发生率有时甚至超过设备本身导致的系统故障发生率。将人为因素与设备自身因素造成的系统故障进行对比,分析人为因素造成系统故障后的特点,可得出人为因素的可靠性参数。根据解析法和模拟法的相关理论计算考虑人为因素的可靠性指标,可以看出考虑人为因素的计算结果更加符合实际运行特点,便于相关人员采取对策,保障系统的安全运行。     

Hydrocarbon releases on oil and gas production platforms: Release scenarios and safety barriers

The main objective of this paper is to present and discuss a set of scenarios that may lead to hydrocarbon releases on offshore oil and gas production platforms. Each release scenario is described by an initiating event (i.e., a deviation), the barrier functions introduced to prevent the initiating event from developing into a release, and how the barrier functions are implemented in terms of barrier systems. Both technical and human/operational safety barriers are considered. The initiating events are divided into five main categories: (1) human and operational errors, (2) technical failures, (3) process upsets, (4) external events or loads, and (5) latent failures from design. The release scenarios may be used as basis for analyses of: (a) the performance of safety barriers introduced to prevent hydrocarbon releases on specific platforms, (b) the platform specific hydrocarbon release frequencies in future quantitative risk analyses, (c) the effect on the total hydrocarbon release frequency of the safety barriers and risk reducing measures (or risk increasing changes).     

1990～2003年中国民航152起小于间隔飞行事件的分类统计研究

小于间隔飞行事件是双机空中相撞事故的潜在威胁 ,对此类事件进行人的因素的分类统计分析有助于寻找错误原因和规律。笔者以 15 2起小于间隔飞行事件为数据源 ,根据Reason模型和HFACS系统进行分类 ,统计了各个因素所占的百分比和部分因素的相关程度。结果表明 ,小于间隔事件与生物节律的关系并不明显而与交通流量密切相关 ;机组不安全行为与管制员未能有效实施监控职能密切相关 ;决策错误、操作错误和知觉错误的主要表现形式分别为 :混淆指令、调错高度窗、听错指令和记错 /忘记管制员指令以及未理解管制员指令 ;不良的机组资源管理是导致小于间隔最主要的机组因素 ,主要表现形式为机组成员之间的配合不好、未有效实施交互监视和交互检查 ;“高度指令”和“相对活动高度”提示的语序问题是一个值得进一步研究的课题。     

PSA中人因失误模型化研究

主要研究PSA模型如何考虑人因失误的影响,系统地提出如何在电厂系统模型中建立相对应的人因失误分析模型。利用事件树把系统故障和人因失误相结合的方法,探讨如何最大可能地真实描述事故后的操纵员行为,确定重要人因事件发展序列以及根据系统响应确定合理可分析的人因题头,建立完整的人因失误模型化的体系,并以实例说明具体分析过程。此项研究能够较好地描述硬件可靠性和人因可靠性之间的关联关系,降低HRA出力并满足PSA对于事故后人员行为的概率分析需求。