事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。