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| 从事故看维护作业 | |
| 摘 要： | 正英国心理学教授詹姆斯·瑞森在其著作《人为失误》(Human Error)中提出一种系统失效模型,他将系统比作一层层瑞士奶酪,每层随机出现一些孔洞,若每层的孔洞发生重合就会发生事故。这个模型不完美,却有很强的启发性,因为事故往往出现在同时存在多个失误的情况下。例如,发生气体泄漏但没有火源,不会爆炸;但若同时存在泄漏源和着火源,就 |
| 本文献已被 CNKI 等数据库收录！ | |
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