基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统，但目前缺乏底层和运行层面的理论架构，更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具，为此，提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术，由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径，为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式，通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比，发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析，将关注点放在了人的管理上，并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业，而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理，用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题，其中，在机械完整性管理上的问题最多，且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。