安全生产中的变化——失误理论

变化一失误理论又称变化分析方法，是由约翰逊秤对管理疏忽与危险树（MORT）的研究中提出并贯彻其理论之中的。约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤产或财产损失。图1为约翰逊的变化一失误理论示意图。