国内航线运行中威胁与机组差错的相关性研究

为了探讨国内航线运行中威胁与机组差错的相关性,提升民航运行的安全性水平,用威胁与差错管理(TEM)模型将84起涉及机组差错的事故与事故征候进行编码,并采用Spearman等级相关方法来探寻威胁与机组差错之间的关联。结果发现:恶劣天气与人工操作差错分别是国内民航运行中最常见的威胁和最易出现的机组差错;国内民航运行中的威胁与机组差错虽非成对出现,但两者之间存在相关性;共有14对威胁与差错的组合呈现相关,其相关系数为0.215~0.425。加强机组注意力分配能力训练、提高机组与其他职位的沟通与协作能力、建立良好的航空公司安全文化、完善机场设施和减少维修差错有利于减少运行中的威胁,进而减少机组差错。     

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析

主要通过民航事故征候(事件)的分析,对影响飞行安全的人的因素进行研究。数据分析主要采用编码分析的方法,结果发现:在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差错、决策差错与知觉差错;机组内部的沟通与协调不畅在各个飞行阶段都存在;在组织层面,监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因素;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患之一。与此同时,分析了该项目研究的不足之处,提出改善民航飞行安全的建并指出今后研究的方向。     

民航事故征候的关联度分析和灰色模型预测

民航事故征候的分析和预测是民航安全研究的重要内容,其目的是掌握民航事故征候影响因素的影响程度和未来发展状况,以此提出相应的安全措施,减少民航事故.通过对民航事故征候及其影响因子作灰色关联度分析,发现机组失误是关键因子,其后依次为总飞行时间、机械原因和天气原因;运用灰色模型对现有2001-2004年机组失误导致的事故征候的实测统计数据进行分析,预测出2005-2009年机组失误导致的事故征候次数分别为37、44、52、61和73;经过残差、后验差等检验分析,发现该模型精度较高,效果较理想.预测的趋势指示出机组失误导致的事故征候随时间的推移在增加.所以,在以后的航空安全管理工作中要着重加强机组管理,有效的预防和矫正机组行为失误,从而达到减少事故征候的目的.     

人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

航空安全生产形势平稳

本刊讯）２００１年，航空安全形势总体平稳，未发生运输、通用航空飞行事故和空防事故以及重大航空地面事故；飞行事故征候和事故征候万时率同比分别下降 ０．０３和 ０．０２。 为进一步做好民航的安全工作民航系统确定２００２年安全工作的目标是： ──杜绝运输飞行事故；     

飞行疲劳事件语义网络分析

为深入分析我国民航飞行员疲劳安全风险,建立符合我国民航特点的飞行员疲劳数据库,基于美国航空安全报告系统(ASRS)发布的飞行机组疲劳报告,采用语义网络分析的方法,研究200份机组疲劳事件报告中飞行员疲劳发生的时间、诱发因素、直接原因、人为因素、贡献因素及引发的后果,建立飞行疲劳事件语义网络图。用这个网络图,以飞行疲劳为起点,按照向前追溯疲劳原因和向后推演疲劳后果的步骤,实例分析美国UPS公司的货机坠毁事故。结果表明,应用飞行疲劳事件语义网络图,能够快速分析得出事故中飞行员疲劳发生时间特征、诱发因素、直接原因、人为因素、贡献因素和可能引发的后果。     

可控飞行撞地风险因素分析及系统结构研究

我国运输航空的伊春"8·24"空难是一起典型的可控飞行撞地(CFIT),该类事故严重影响飞行安全,因此研究CFIT风险因素结构模型对该类飞行事故的分析和预防有非常重要的意义。通过分析大量CFIT事故及事故征候,使用SHEL模型识别出18项风险因素,使用德尔菲法确定各因素之间的直接影响关系,通过决策试验和评价试验法分析出机组技术、机组应急能力、机组经验、疲劳状况、驾驶舱资源管理、民航法规及安全管理是最重要的致因因素,并确定了各类风险因素所属类别;采用解释结构模型法构建了风险因素的多级递阶结构模型,从整体上获得了各风险因素的层次结构及关系。     

民航局定今年安全工作目标

本刊讯 2011年12月26日,2012年全国民航工作会议航空安全会议在京召开。会议指出,2011年民航持续安全得到了保证。通过落实安全主体责任和监管责任、狠抓资质能力建设、继续推进安全管理体系建设、加强新技术应用、增加安全投入等一系列措施,确保了航空运输飞行安全和空防安全。南航等38家航空公司运输飞行事故征候万时率低于行业平均水平,34家航空公司没有发生公司责任的事故征候。     

机组行为、时间余量与飞行安全间的关系探讨

探讨机组行为、时间余量与飞行安全间的关系，为航空公司的机组训练和避免飞行事故及飞行事故征候的发生提供帮助。利用1996—2000年中国民用航空总局航空安全办公室下发的“飞行事故、航空地面事故和飞行事故征候统计的通知”中的资料，找出因机组行为错误导致的、与解决问题的时间余量关系密切的飞行事故和飞行事故征候案例。与飞行专家进行研讨和分析，探求飞行事故及其征候的发生与机组行为和时间余量间的关系。找出了因机组行为错误导致的、与解决问题的时间余量关系密切的飞行事故11起和飞行事故征候133起。其中因机组疏于监控飞机设备和状况、未发现问题存在或未明确所发生的问题的性质而无作为，使得解决问题的时间余量为零或接近零，从而无时间解决出现的问题，导致飞行事故3起和飞行事故征候96起；因机组发现问题存在并在明确所发生的问题的性质后，在一定时间余量内未能突破思维惯性的影响，做出了错误的决策，未能解决所发现的问题，导致飞行事故8起和飞行事故征候37起。飞行事故和飞行事故征候的发生与机组行为和时间余量的关系是，机组行为可以决定时间余量剩余的多少，时间余量的多少反过来决定机组采取何种措施解决当前的问题才能避免飞行事故和飞行事故征候的发生。     

中国民航安全评价方法研究

本文建立了一种新的民航运输系统安全评价方法,这个评价方法将测量行业运行事故、事故征候、不安全事件的发生频率及后果严重程度(死亡人数和受伤人数、直接经济损失等),建立一个评估模型,以此来评估和指示航空系统的安全性能,能够通过一套指数综合反映全系统的安全形势,使人一目了然地了解当前航空运输安全状况.使用此指数,可以对中国民航的安全风险进行宏观的、动态的实时监测,对航空安全的发展趋势进行预警,促进民航安全水平的提高.     

机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。     

多层次模糊评估法在民航不安全事件风险评估中的应用

通过对民航企业安全系统特点的分析,从导致不安全事件发生的人-机-环境-管理4个子系统中的不安全因素出发,采用层次分析、模糊评判和加权平均相结合的方法,分别计算了不安全事件发生的可能性和后果严重程度的指标,在该基础上得到了不安全事件发生的综合风险度,建立了民航企业不安全事件风险评估指标体系和评估方法.根据风险度评价矩阵和标准,企业可采取相应的风险控制措施,对不安全事件进行全面的管理,避免发生危险.     

基于ISM—CRITIC法的通用航空可控飞行撞地影响因素分析

为了研究通用航空可控飞行撞地的影响因素，提出针对性的预防措施，采用基元事件分析法对中国民航安全办公室不安全数据库中2006—2015年间发生的30起通用航空可控飞行撞地事件进行分析，建立通用航空可控飞行撞地影响因素体系；运用解释结构模型对影响因素进行两两对比分析，建立3层阶梯有向模型；运用CRITIC法计算各影响因素权重并排序。结果表明:影响通用航空可控飞行撞地事件的表层直接原因分别是注意力分配不当、违反标准运行程序、安全意识淡薄、应急能力弱、导航设备失效、发动机失效、其他天气意外、飞行保障不利和组织混乱；中层间接原因分别是驾驶技能不足、航前准备不足、机组资源管理欠缺、地形复杂、能见度和光线刺激；深层根本原因分别是疲劳驾驶、公司违规和违法组织飞行；影响通用航空可控飞行撞地事件发生的主要因素分别是飞行保障不利和组织混乱、航前准备不足、安全意识淡薄、驾驶技能不足和违反标准运行程序。     

航空维修差错分析及其管理

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于Reason模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 ,并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的方向。     

近十年中国民航事故及事故征候的统计分析

对1996—2005年我国民航发生的32起事故及1147起事故征候进行统计分析,其结果表明:我国民航事故和事故征候的万架次率及万时率均呈下降态势,机组、机械和机务原因是我国民航事故和事故征候的主要原因,事故征候的主要类型是鸟击、空中停车、偏出/冲出跑道/场外接地,事故征候发生阶段依次为巡航、起飞、着陆、爬升和进近。该研究成果有助于寻找事故和事故征候成因和规律。明确安全管理重点和难点;采取有效的预警和预控对策。     

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。     

基于事故/事件的民机人因防错设计关键因素研究

针对民机人因防错设计对飞行安全的影响,从世界民航安全事故/事件数据库中筛选出92起典型的人为因素事故案例,采用基元事件分析法进行深度分析,提炼出民机人因防错设计需要考虑的重要设计因素,并建立重要设计因素集。基于系统工程学的“人机环”模型,结合国内外飞机设计相关标准,建立民机人因防错设计重要因素指标体系。运用模糊层次分析法对因素指标进行权重计算,确立影响飞行安全的14项人因防错设计关键因素,并针对这些关键因素提出民机人因防错设计通用要求,以期为民机人因防错设计满足初始适航要求提供参考。     

基于内容分析法的航空安全自愿报告信息分析

航空安全自愿报告是获取第一手安全隐患资料的有效方式之一。通过大量收集各国自愿报告信息,以美、英、韩及我国自愿报告系统反馈信息为样本,运用内容分析法(CAM)分析自愿报告来源、涉及飞行阶段、发生原因及涉及隐患等信息,运用SPSS软件分析各样本的相关性。发现各样本报告主要来源于飞行人员,涉及事件以"人"和"管理"原因为主,所涉及的安全隐患具有一定集中度,主要体现在飞行安全、飞行指导、设备故障或缺陷、安全管理、交流沟通等方面。结果表明:自愿报告信息主要关注人为因素、管理因素、设备故障或缺陷等隐患,安全文化对自愿报告的提交有潜在影响。     

An analysis of human factors in fifty controlled flight into terrain aviation accidents from 2007 to 2017

Introduction: Controlled Flight Into Terrain (CFIT) account for a considerable amount of fatalities when compared to other accident categories. Human factors are deemed significant contributory causes in these accidents. This paper aims to identify the human factors involved with aviation accidents that resulted in CFIT. Method: The study used the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework to determine the factors involved in 50 CFIT accidents from 24 counties over a 10 year period, i.e. 2007–2017. Interviews with five senior aviation safety experts were used to provide a better comprehension of the human factors affecting the flight safety. Results: The study identified 1289 individual causal and contributory human factors with unsafe actions and preconditions for unsafe actions being the main subcategories of the accidents. The study found that CFIT occur across a range of pilot experience and 44% of accidents occurred in cruise flight. Distraction, complacency and fatigue are all elements that flight crews may experience as contributors to CFIT during cruising. Conclusions: Human factors represent a major component of CFIT accidents. The analysis revealed a similar pattern of contributory and causal human factors across the various flight categories, with some noteworthy isolated variations. The prevalent factors were decision and skill-based errors along with communication, coordination and planning issues. Practical applications: Provision of specific CFIT awareness, pilot training focusing on improved decision-making and revision of basic flight skills, development of specific Global Positioning System routes for transiting high terrain areas are necessary to prevent CFIT accidents. Installation of Terrain Avoidance and Warning System and Ground Proximity Warning System and appropriate equipment training, specific CFIT Crew Resource Management training and improvement of organizational knowledge on the elements involved in CFIT are also recommended.