人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

飞行安全技术评价指标体系实证研究

为有助于科学合理地拟定飞行员飞行技术培训方案,在分析飞行技术内涵的前提下,结合前人的研究,采用专家访谈法,确定飞行安全技术的30个影响要素;在问卷调查的基础上,通过探索性因素分析建立飞行安全技术评价指标体系,该体系包括飞行前准备、飞行程序与技能、飞行监控等7个一级指标以及资料/文件准备、机外检查、机内检查等30个二级指标;通过验证性因素分析检验该体系的有效性。研究表明:机组资源管理对飞行安全技术的影响程度最大,飞行监控、飞行操作性/稳定性、飞行程序与技能、信息与决策、特殊情况处理次之,飞行前准备最小。     

基于贝叶斯网络的可控飞行撞地事故原因分析方法

由可控飞行撞地造成的死亡人数在民航运输飞行事故中占第1位,因而研究可控飞行撞地的原因并采取预防措施对保障飞行安全有重要意义.介绍了事故树模型和贝叶斯网络之间的内在转换关系,采用事故树分析了可控飞行撞地事故发生的主要原因是人为因素和技术因素,其中人为因素包括机组、管制员和维修人员的失误,技术因素包括燃油重量、风速风向、能见度、飞机速度、偏离航线等,最后将事故树转化为贝叶斯网络.以人为因素中的机组人员失误为例,用贝叶斯网络模型对失误原因进行了分析,并计算出机组人员失误概率.     

基于系统动力学的飞行安全绩效研究

为深化飞行安全管理,需要研究组织因素之间的相互关系以及组织因素对飞行安全绩效的影响机理。从组织因素、航空飞行系统和飞行安全绩效3方面,建立航空飞行系统安全绩效模型。构建组织因素对飞行安全绩效影响的因果关系图。应用系统动力学(SD)建模仿真软件Vensim PLE,建立组织因素影响飞行安全绩效的SD模型。对行动准备时间变化时和安全绩效各维度目标值变化时的飞行安全绩效进行仿真分析。研究结果表明,航空安全管理过程中,缩短改善系统安全形势的行动准备时间,并优化飞行安全绩效各维度的目标值组合,能使飞行安全绩效最大化。     

中国民航运输航空器偏/冲出跑道统计分析

为了查找民航运输航空器偏/冲出跑道事件的共性特点及成因,对比了国外不同研究机构的相关数据,统计分析了1996年至2010年间中国民航偏/冲出跑道事件。结果表明,6月、7月、8月因常常伴有降水、雷暴等复杂天气现象,事件数量最为集中;着陆阶段航空器偏出跑道是本类事件中最突出的问题。驾驶术欠缺、CRM失效、复杂气象条件、违反SOP、夜航或受灯光不利影响是促成着陆阶段偏出跑道的主要因素。当两种或两种以上风险因素同时存在时,因耦合效应着陆偏出跑道事件的发生概率会明显增加。     

基于FRAM-AHP法的公务航空飞行事故分析

为了有效分析公务航空飞行事故的主要原因,利用改进后的功能共振事故模型(FRAM)对公务航空飞行事故进行系统和量化分析。建立了功能共振事故模型,通过层次分析法(AHP)对功能模块上游功能输出和下游功能输入端的表型进行量化分析,根据权重来识别上下游主要的表型,从而找到功能模块间的失效连接,确定事故主要原因。利用该模型对某公务航空飞行事故进行分析,确定了导致事故的主要原因为公务机场保障能力不足、机组疏忽大意、飞行部教学训练大纲缺失、飞行部QAR译码能力不足、机务航前检查不足、机组起飞决策不当等。研究表明,FRAM-AHP法可以为公务航空飞行事故进一步分析提供技术支持。     

功能共振事故模型在可控飞行撞地事故分析中的应用

介绍了功能共振理论,说明了事故发生机理,描述了功能单位,介绍了一般性能条件和功能性能波动状态,以及功能共振事故模型分析步骤。利用功能共振事故模型对可控飞行撞地事故进行了分析,识别描述了功能单位,建立了功能网络;根据一般性能条件评价了各个功能单位性能波动状态,在评价结果基础上分析了各个功能单位性能波动状态,确定了＂管制员发出下降指令＂和＂输入导航点信息＂两个随机状态功能单位;进一步分析了功能共振和失效功能连接,以及影响功能共振的功能因素,建立了功能共振失效网络,确定了＂管制员发出下降指令＂、＂输入导航点信息＂、＂保持下降航路＂、＂到达指定导航点＂四个功能共振单位;最后识别出了波动障碍,并制定了＂调整飞行管理系统导航点信息显示方式＂等多个性能监测措施管理可控飞行撞地功能性能波动。     

可控飞行撞地风险因素分析及系统结构研究

我国运输航空的伊春"8·24"空难是一起典型的可控飞行撞地(CFIT),该类事故严重影响飞行安全,因此研究CFIT风险因素结构模型对该类飞行事故的分析和预防有非常重要的意义。通过分析大量CFIT事故及事故征候,使用SHEL模型识别出18项风险因素,使用德尔菲法确定各因素之间的直接影响关系,通过决策试验和评价试验法分析出机组技术、机组应急能力、机组经验、疲劳状况、驾驶舱资源管理、民航法规及安全管理是最重要的致因因素,并确定了各类风险因素所属类别;采用解释结构模型法构建了风险因素的多级递阶结构模型,从整体上获得了各风险因素的层次结构及关系。     

基于ACE-BN的通勤飞行事故/事件诱因分析

为降低我国通用航空短途运输运行安全风险,提出一种基于平均因果效应(ACE)和贝叶斯网络(BN)的事故/事件诱因分析方法。首先,分析102起美国通勤飞行事故/事件,共识别出7类19种诱因;然后,引入ACE公式确定节点的优先次序,使用K2算法构建BN结构,并采用最大期望(EM)算法进行网络参数学习,建立通勤飞行事故/事件诱因分析模型;最后,对各诱因的概率进行排序并分析诱因间的敏感性。结果表明：机组经验不足导致的事故/事件发生概率最高;机械设备情况容易受到雨雪等恶劣天气的影响;天气因素和监管因素对机组因素表现出较高的敏感性,其中,恶劣的天气会影响机翼等机械设备的正常运转,进而影响飞行员对于飞机的操作,技术和安全培训不到位会影响飞行员和管制人员的专业水平及经验技能。     

一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法

为了提高航电试验机飞行试验的质量和安全,减少飞行试验中人因差错事件发生的机率,提出了一种基于HFACS模型的人为因素分析应用方法.建立了适用于航电试验机飞行试验领域的专业性人为因素分析模型,利用灰色关联分析法对影响飞行试验人因差错事件发生的致因因素进行了子层级归类和整体性分析.从归类和整体性分析结果来看,影响飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素主要有协同管理、组织过程、技能差错、身体/能力限制、精神状态、组织氛围、监督不充分及决策差错等.研究表明,该人为因素分析应用方法对挖掘和分析航电试验机飞行试验人因差错事件发生的核心致因因素具有较好的效果.     

机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

An analysis of human factors in fifty controlled flight into terrain aviation accidents from 2007 to 2017

Introduction: Controlled Flight Into Terrain (CFIT) account for a considerable amount of fatalities when compared to other accident categories. Human factors are deemed significant contributory causes in these accidents. This paper aims to identify the human factors involved with aviation accidents that resulted in CFIT. Method: The study used the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework to determine the factors involved in 50 CFIT accidents from 24 counties over a 10 year period, i.e. 2007–2017. Interviews with five senior aviation safety experts were used to provide a better comprehension of the human factors affecting the flight safety. Results: The study identified 1289 individual causal and contributory human factors with unsafe actions and preconditions for unsafe actions being the main subcategories of the accidents. The study found that CFIT occur across a range of pilot experience and 44% of accidents occurred in cruise flight. Distraction, complacency and fatigue are all elements that flight crews may experience as contributors to CFIT during cruising. Conclusions: Human factors represent a major component of CFIT accidents. The analysis revealed a similar pattern of contributory and causal human factors across the various flight categories, with some noteworthy isolated variations. The prevalent factors were decision and skill-based errors along with communication, coordination and planning issues. Practical applications: Provision of specific CFIT awareness, pilot training focusing on improved decision-making and revision of basic flight skills, development of specific Global Positioning System routes for transiting high terrain areas are necessary to prevent CFIT accidents. Installation of Terrain Avoidance and Warning System and Ground Proximity Warning System and appropriate equipment training, specific CFIT Crew Resource Management training and improvement of organizational knowledge on the elements involved in CFIT are also recommended.     

A modified accident analysis and investigation model for the general aviation industry: Emphasizing on human and organizational factors

IntroductionCurrently, there is a lack of specific analytical tools for general aviation accidents (GAAs). This has led to loopholes in the prevention of GAAs.MethodsA Swiss Cheese model for general aviation (SCM-GA) is proposed to identify the human and organizational factors involved in GAAs. In the proposed SCM-GA, 5 categories, 45 subcategories, a general aviation safety management system (GA-SMS) and safety culture were developed based on the classic accident causation models combined with the laws and regulations and safety management practices in the general aviation industry.ResultsOne GAA was analyzed using SCM-GA. The human and organizational causes revealed by SCM-GA were more complete than the causes revealed through the accident report. The identification results of the deficiencies in the subcategories of GA-SMS and the safety culture were more consistent with the requirements in the general aviation laws and regulations than the organizational factors in the accident report. Based on the subcategories of SCM-GA, 41 GAAs that occurred between 1996 and 2010 in China were statistically analyzed and χ² test analyses were performed to estimate the statistical strength of the association between two adjacent subcategories of SCM-GA. The results showed that two adjacent subcategories of SCM-GA were significantly associated. They helped to determine the hidden problems in the accident report based on the path of accident.ConclusionsSCM-GA is an accident analysis tool that can comprehensively analyze the human and organizational deficiencies involved in GAAs. The accident causes revealed by SCM-GA were more consistent with the general aviation safety management practices.Practical applicationsGeneral aviation companies should establish their own GA-SMS and safety culture based on the subcategories developed herein. Using SCM-GA for routine safety inspection and accident investigation will help the management and the staff make effective safety decisions to effectively prevent GAAs.     

基于零膨胀模型的航空器危险接近事件安全影响因素研究*

为探究航空器危险接近事件安全影响因素,降低航空器碰撞风险,利用二元概率函数区分航空器危险接近事件危险状态,利用probit函数确定不同风险等级结果,构建航空器危险接近事件零膨胀有序概率模型。结果表明:机组人员程序执行偏差、侵犯领空（无人驾驶飞机未获许可在管制空域飞行）、意图沟通无效或不充分、未监控其他飞机或监控不及时4个安全影响因素,增加航空器危险接近时碰撞风险概率分别为7.03%、4.25%、7.14%和6.03%。     

外卖配送公共交通违法行为影响因素分析

通过问卷调查研究外卖配送公共交通违法行为影响因素，将外卖配送员分为曾经发生过和未发生过公共交通违法行为2组样本。通过Logistic回归对比分析，发现影响外卖配送员是否会发生公共交通违法行为的因素为平均每月送餐收入和平均每单配送距离；接着对其中发生过公共交通违法行为的1组样本，运用灰色关联分析法判断外卖配送员发生公共交通违法行为的主要驱动因素是平均每日接单数量、平均每月送餐收入以及平均每单配送时长，并根据影响因素提出了解决该问题的针对性长期建议。     

基于数据挖掘的化工生产事故致因主题抽取

为充分挖掘化工生产事故数据中的有效信息和潜在规律,提高对化工事故认知水平,针对某化工集团2010—2016年共1 578起事故数据,利用社会网络分析等方法揭示事故要素间的关联关系;运用潜在狄利克雷分配（LDA）模型进行事故聚类,并抽取到5个事故致因主题。研究结果表明:LDA主题模型等数据挖掘技术能有效挖掘大量事故数据中的潜在信息;5个事故致因主题中,4个涉及到人因或组织层面的缺陷;员工注意力不集中和现场风险管理不足这2个致因主题间具有较强相关性;员工注意力不集中、现场风险管理不足以及设备问题是导致事故发生的主要原因。     

终端区飞行冲突事件情景演变网络构建研究

为了控制终端区飞行冲突的风险,基于复杂网络,将飞行冲突的情景演变过程转化为复杂网络进行分析计算.分析侧向交叉跑道机场的主要安全风险,构建包含527个节点与2644条边的终端区飞行冲突情景演化复杂网络模型;采用无权有向网络中的节点度、度中心性、介数中心性、聚类系数等进行风险分析;采用Dijkstra算法,确定影响飞行冲突...     

基于CDIO的民航安全工程课程体系研究

研究、对比了行业特色性和通用行业安全性两种现行安全工程课程体系的现状及存在的主要问题,提出了基于CDIO的民航安全工程课程体系,即C＂构思＂：以产业需求为导向从基本素质、技能、经验和意识4个方面设置了民航安全专业人才能力要求;D＂设计＂：设计了理论知识和技术、应用技能、实验实践和意识4大模块的课程体系,其中理论知识和技术模块采用2＋X＋1和模块化教学模式;I＂实施＂：从＂工程师＂模式教师团队培养、项目教学方法改革、教材建设同步产业需求、实验和实践环节建设等落实课程体系;O＂运行＂：通过多渠道获取反馈信息,进而评估、修订、完善课程体系的＂构思＂,实现民航安全工程课程体系系统管理、闭环管理、持续改进。该模式弥补了安全工程课程体系不是以＂工作能力需求＂为导向、课程体系与产业需求脱节和理论与实践无法有机结合等问题。     

组织因素对飞行员不安全行为的干预策略研究

为了对飞行员的不安全行为进行科学有效的管理,挖掘组织因素带来的深层影响,防止因飞行员不安全行为造成的不安全事件发生,运用系统动力学方法,构建组织因素对飞行员不安全行为的干预策略模型。以S航空公司为研究对象,通过调节组织因素中的飞行技术训练力度和奖惩力度等变量,制定不同的干预策略,运用VENSIM软件模拟不同干预策略的干预结果。研究结果表明:飞行员不安全行为的最佳干预策略组合为安全记录考核奖励程度、副驾驶转正/机长升职力度、监管力度、罚款力度、飞行技术训练强度的组合,到2020年实现不安全行为数量平均降低26%,在2020年改变干预策略数值,到2030年实现不安全行为数量平均降低54%。