基于FRAM-AHP法的公务航空飞行事故分析

为了有效分析公务航空飞行事故的主要原因,利用改进后的功能共振事故模型(FRAM)对公务航空飞行事故进行系统和量化分析。建立了功能共振事故模型,通过层次分析法(AHP)对功能模块上游功能输出和下游功能输入端的表型进行量化分析,根据权重来识别上下游主要的表型,从而找到功能模块间的失效连接,确定事故主要原因。利用该模型对某公务航空飞行事故进行分析,确定了导致事故的主要原因为公务机场保障能力不足、机组疏忽大意、飞行部教学训练大纲缺失、飞行部QAR译码能力不足、机务航前检查不足、机组起飞决策不当等。研究表明,FRAM-AHP法可以为公务航空飞行事故进一步分析提供技术支持。     

基于功能共振事故模型的航空事故分析

航空事故大多是由诸多诱发因素紧密耦合、复杂交互导致的结果,为克服传统事故分析方法仅能处理单纯组件失效诱发的事故或相对简单的系统的不足,提出一种基于功能共振事故模型的航空事故分析方法。利用该方法,对美国5191航班冲出跑道事故进行系统分析。识别功能模块,评价功能性能变化,确定功能共振,并制定性能变化的防控屏障。结果表明:用该方法不仅能识别出导致事故的功能共振及其影响因素,解释事故发生的原因和过程,而且能够提出降低事故风险的防控措施。     

基于贝叶斯网络的可控飞行撞地事故原因分析方法

由可控飞行撞地造成的死亡人数在民航运输飞行事故中占第1位,因而研究可控飞行撞地的原因并采取预防措施对保障飞行安全有重要意义.介绍了事故树模型和贝叶斯网络之间的内在转换关系,采用事故树分析了可控飞行撞地事故发生的主要原因是人为因素和技术因素,其中人为因素包括机组、管制员和维修人员的失误,技术因素包括燃油重量、风速风向、能见度、飞机速度、偏离航线等,最后将事故树转化为贝叶斯网络.以人为因素中的机组人员失误为例,用贝叶斯网络模型对失误原因进行了分析,并计算出机组人员失误概率.     

采用改进FRAM模型方法的管道爆裂事故分析

近年来,主蒸汽管道爆管事故频发,为了找出管道爆裂事故的致因路径,有效预防和控制此类事故发生,以某重大蒸汽管道裂爆事故为例,采用时间和事件序列图(Sequentially Timed Events Plotting, STEP)技术和蒙特卡罗模拟方法对功能共振分析法(Functional Resonance Analysis Method, FRAM)进行改进,进行事故致因分析并建立屏障措施。结果表明,改进后的FRAM模型可以全面识别功能信息并且定量确定FRAM模型中各功能的变化及耦合关系,减少功能性能变化及潜在耦合变化分析的主观性,找出系统发生共振的功能及失效连接。最后,根据失效连接制定相应屏障措施来预防此类事故的发生。     

基于FRAM的动土作业坍塌事故案例分析

为了解动土作业事故发生的根原因,有效降低事故发生率,采用功能共振分析法(FRAM)研究动土作业中的坍塌事故演化机制,并以长沙某公司天然气管道施工项目“11.11”一般坍塌事故为例,对动土作业的功能耦合过程进行定性分析,确定影响作业的主要失效链接。结果显示:培训教育落实不力是引起功能改变的主要来源之一;人员防护、施工检查、技术交底等功能的不正常震荡及非线性的耦合共振,影响多项失效功能链接。FRAM可为动土作业过程中的事故致因分析提供技术支持,未来可进一步研究定量分析。     

民航飞行事故统计及原因分析

整理了2000—2014年间的370起飞行事故,参考CAST/ICAO通用分类小组(Common Taxonomy Team,CICTT)分类标准,进行事故类型划分并统计分析,结果显示,失控类、跑道安全类、可控飞行类以及运行失效类飞行事故起数占总飞行事故数量的75.6%,死亡人数占81.4%,确定为高风险事故类型。依据历史数据,以失控类飞行事故为例进行原因识别,并结合坐标轴法对41起事故进行原因分析,得出飞行控制错误、暂时性失控、飞行管理错误、发动机失效和其他环境因素为影响失控类飞行事故的关键因素;暂时性失控、发动机失效以及控制系统失效在航空器系统类中占50%以上,是该类别的三大关键因素;飞行控制错误、飞行管理错误为导致失控类飞行事故的常见人为因素。     

进近着陆运输飞行事故原因及预防对策研究

进近着陆是最容易发生重大运输飞行事故的阶段,笔者对1980—1996年发生的民航运输飞行进近着陆事故进行了统计分析。结果表明:事故的主要原因是人为因素和环境因素,事故结果主要为飞机失去控制和可控飞行撞地的结果,飞机撞地后起火往往造成机组人员和乘客大量伤亡;加强研究民航飞行安全中的人为因素控制,改善进近着陆的环境系统,重视机场应急计划的编制和应急救援的模拟演练等措施,对降低进近着陆阶段的飞行事故次数、改善航空运输安全和减少人员伤亡具有重要意义。     

对应分析在CFIT事故致因研究中的应用

为揭示可控飞行撞地(CFIT)事故致因规律,根据Reason-SHEL模型得出的10个CFIT事故致因因子,分析从飞行安全基金会数据库中整理出的2006—2011年间40起CFIT事故。在此基础上建立CFIT事故年份-成因列联表,再利用SPSS软件对表格进行对应分析。将事故成因和年份同时反映在二维散点图中,实现数据可视化。最后对图形进行向量、圆心接近点以及区域化等3项分析。根据结果得出,CFIT事故的主成因是人因操作和外界环境;随着年份增加,飞行员状态(药物/疲劳、经验不足)对造成CFIT事故的重要性越来越明显;不同年份有不同的重要致因因子。     

一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型

复杂系统事故发生模式具有多样性、不确定性的特点。传统的被动式、以失效因果分析为导向的事故预防模型虽然能够较为有效地防止或者减少同类事故的发生,但无法预防未发生过的新事故,因此并不适用于事故模式多样的复杂系统的事故预防。为了更加系统、全面地降低复杂系统的事故风险,需从更加主动的、前瞻性的视角分析如何使系统保持正常的功能。根据控制系统中的功能约束原理,并以功能分解与共振分析模型(ACAT/FRAM)为建模工具,提出一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型。该模型通过将复杂系统进行功能分解与抽象,以闭环控制关系对功能进行耦合关联,得到复杂系统要素的正常功能约束结构。基于该模型的事故预防机制在于保证系统各要素以及要素间的正常功能,据此可制定面向多种事故模式的事故预防措施。     

人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

基于改进ISM-FRAM铁路运输事故致因分析*

为提高功能共振(FRAM)在铁路运输系统事故致因分析方面清晰度和完整性,提出新增环境模块的改进FRAM模型,刻画环境功能模块与其它功能模块交互耦合作用;通过引入解释结构模型(ISM),划分事故致因分析网络结构层次,分别计算分析网络层级重要度和功能模块结构重要度,并采用改进区间值犹豫模糊熵定量计算功能可变性和耦合损失度。结果表明:新增环境功能模块能有效分析与其它功能模块交互耦合作用,保证FRAM分析完整性;ISM-FRAM模型建立清晰事故层次结构,有助于理清事故致因;功能可变性和耦合损失度弥补FRAM风险评估定量分析不足,为功能屏障设置提供依据。     

基于模糊推理的FRAM事故定量分析方法研究

为有效克服FRAM事故分析中无法进行定量分析的缺陷，提出结合模糊推理技术的Fuzzy FRAM模型。此改进模型基于FRAM识别系统运行状态；依据功能输出要素的时间/精度属性利用Matlab构建2阶模糊推理系统量化功能输出质量；根据通用性能条件(CPC)及功能输入耦合端口构建功能评价体系，针对评价体系中存在的不确定性信息融合及建模问题，采用模糊证据推理技术，通过模糊信度结构建立、数据处理、信息融合测度后获得功能的风险指数;以既有铁路危险品运输事故为例，验证方法的可行性。结果表明:Fuzzy FRAM模型的评估结果较为精确，是FRAM分析方法的有效补充。     

An analysis of human factors in fifty controlled flight into terrain aviation accidents from 2007 to 2017

Introduction: Controlled Flight Into Terrain (CFIT) account for a considerable amount of fatalities when compared to other accident categories. Human factors are deemed significant contributory causes in these accidents. This paper aims to identify the human factors involved with aviation accidents that resulted in CFIT. Method: The study used the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework to determine the factors involved in 50 CFIT accidents from 24 counties over a 10 year period, i.e. 2007–2017. Interviews with five senior aviation safety experts were used to provide a better comprehension of the human factors affecting the flight safety. Results: The study identified 1289 individual causal and contributory human factors with unsafe actions and preconditions for unsafe actions being the main subcategories of the accidents. The study found that CFIT occur across a range of pilot experience and 44% of accidents occurred in cruise flight. Distraction, complacency and fatigue are all elements that flight crews may experience as contributors to CFIT during cruising. Conclusions: Human factors represent a major component of CFIT accidents. The analysis revealed a similar pattern of contributory and causal human factors across the various flight categories, with some noteworthy isolated variations. The prevalent factors were decision and skill-based errors along with communication, coordination and planning issues. Practical applications: Provision of specific CFIT awareness, pilot training focusing on improved decision-making and revision of basic flight skills, development of specific Global Positioning System routes for transiting high terrain areas are necessary to prevent CFIT accidents. Installation of Terrain Avoidance and Warning System and Ground Proximity Warning System and appropriate equipment training, specific CFIT Crew Resource Management training and improvement of organizational knowledge on the elements involved in CFIT are also recommended.     

基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法研究*

为弥补事故分析法在道路危险品运输事故致因研究方面的缺失,解决传统事故分析方法分析结果不全面、防控措施不具体且针对性较差的问题,引入半定量功能共振事故模型（FRAM）,通过定量化功能上下游耦合变异性,阐述事故发生机理同时,找到系统关键功能和关键链路,制定防控措施重点监控。结果表明:基于半定量的FRAM道路危险品运输事故分析方法能够更快、更准确地找出事故发生的关键功能和关键链路,制定针对性防控措施,有效提高道路危险品运输系统安全性。研究结果可为道路事故分析提供参考。     

Conceptual compression discussion on a multi-linear (FTA) and systematic (FRAM) method in an offshore operation’s accident modeling

Risk assessment can be classified into two broad categories: traditional and modern. This paper is aimed at contrasting the functional resonance analysis method (FRAM) as a modern approach with the fault tree analysis (FTA) as a traditional method, regarding assessing the risks of a complex system. Applied methodology by which the risk assessment is carried out, is presented in each approach. Also, FRAM network is executed with regard to nonlinear interaction of human and organizational levels to assess the safety of technological systems. The methodology is implemented for lifting structures deep offshore. The main finding of this paper is that the combined application of FTA and FRAM during risk assessment, could provide complementary perspectives and may contribute to a more comprehensive understanding of an incident. Finally, it is shown that coupling a FRAM network with a suitable quantitative method will result in a plausible outcome for a predefined accident scenario.     

基于模糊均生函数和最优子集回归的飞行事故率预测

为有效预防飞行事故的发生,针对飞行事故率具有随机波动性和趋势性的特点,采用模糊均生函数(FMGF)和最优子集回归(OSR)建立飞行事故率预测模型。该方法把FMGF延拓序列作为预测因子加入OSR方程,将FMGF分析和因子筛选相结合作OSR,进而对飞行事故率进行预测。通过对美国空军1988—2004年的飞行事故率进行拟合预测,结果表明:将FMGF模型和OSR模型有机结合,能够有效刻画飞行事故率的随机波动特性,并且其预测结果的相对误差也较小。     

国内特种作业培训考核管理工作机制现状研究

特种作业培训考核管理工作是安全生产的一项十分重要的基础工作,是国家为加强危险岗位管理而制定的一项强制性政策。2011年,北京市安监局将研究改进特种作业培训考核管理工作机制调研列为市局重点研究课题,调研工作分为现场调研、函件调研及电话咨询三种形式。本文在对北京市、其他直辖市,以及四川、江苏、辽宁、吉林、安徽、浙江和山西等九个主要省市特种作业培训考核管理工作机制调研基础上,阐述了目前我国主要省市特种作业培训考核管理工作机制现状,分析了国内主要的特种作业培训考核管理模式、特点、基本状况及主要优缺点。按照各部门之间的职能划分,全国各主要省市主要采取"一条龙"、"1+1"和"2+1"三种特种作业培训考核管理模式。     

飞行数据可视化技术研究

针对航空器事故调查和不安全事件分析的结果及改进的需要,研究基于FDR/QAR/DAR/CVR的数据可视化技术。提出基于飞行仪表布局语言(FILL)的仪表模型构建与驱动的技术方案,解决FDR/QAR/DAR记录数据的导入与修正处理、不同分辨率三维地形的生成与显示以及飞行数据与驾驶舱话音同步播放等问题。实践证明,利用数据可视化技术所构建的包括飞机、航迹、仪表、地形、跑道、航图等元素的三维图形飞行环境集成再现了飞行过程,为事故调查和事件分析提供了科学有效的辅助分析工具。     

HSE体系管理在炼化企业基层单位实施现状及改进建议

对当前炼化企业基层单位HSE管理体系现状进行了分析.指出了基层单位HSE管理理念没有真正转变、HSE管理制度执行力差、HSE管理职责落实不到位、HSE培训缺乏针对性、HSE绩效考核重结果轻过程、企业安全文化建设重形式轻根基等问题.提出基层单位HSE体系管理改进建议,真正落实“以人为本”的HSE管理理念、强化HSE管理制度的执行力、真正将HSE管理职责落实到位、强化HSE培训需求分析,增强培训的针对性、加强HSE绩效考核过程管理、推进安全文化建设.