基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

民航事故征候的关联度分析和灰色模型预测

民航事故征候的分析和预测是民航安全研究的重要内容,其目的是掌握民航事故征候影响因素的影响程度和未来发展状况,以此提出相应的安全措施,减少民航事故.通过对民航事故征候及其影响因子作灰色关联度分析,发现机组失误是关键因子,其后依次为总飞行时间、机械原因和天气原因;运用灰色模型对现有2001-2004年机组失误导致的事故征候的实测统计数据进行分析,预测出2005-2009年机组失误导致的事故征候次数分别为37、44、52、61和73;经过残差、后验差等检验分析,发现该模型精度较高,效果较理想.预测的趋势指示出机组失误导致的事故征候随时间的推移在增加.所以,在以后的航空安全管理工作中要着重加强机组管理,有效的预防和矫正机组行为失误,从而达到减少事故征候的目的.     

航空安全生产形势平稳

本刊讯）２００１年，航空安全形势总体平稳，未发生运输、通用航空飞行事故和空防事故以及重大航空地面事故；飞行事故征候和事故征候万时率同比分别下降 ０．０３和 ０．０２。 为进一步做好民航的安全工作民航系统确定２００２年安全工作的目标是： ──杜绝运输飞行事故；     

基于神经网络的民航安全态势评估模型及仿真

民航安全态势评估可以向管理者提供民航安全态势和未来态势变化的信息,帮助管理者作出科学的决策,是预防事故发生的关键。航空器事故征候、事故征候率和灾变的科学预测评估是民航安全态势评估的核心内容,分析选取影响民航安全态势的安全运行因素,尝试建立了民航安全态势评估模型,结合BP神经网络和Elman神经网络进行民航安全态势评估。2008-2010年民航安全态势评估结果如下：民航安全态势整体良好但事故征候较多,其中2009年的民航安全态势相对严峻,需要密切注意民用航空器事故的发生,同时应对2010年民用航空器事故进行高度关注,希望管理者采取积极措施进行事故预防。结果表明,基于神经网络建立的民航安全态势评估模型是可行的,可以作为我国民航安全态势评估的有效工具。     

民航飞行安全文化建设探析

民航安全文化在保障民航运行安全中发挥着重要作用。民航飞行员作为飞机的直接操纵者,对飞行安全起到决定性作用。但是,近年来由于机组原因或其他因素诱发但机组处理不当所导致的飞行事故(征候)时有发生。因此,探讨建立民航飞行安全文化,大力弘扬和践行“当代民航精神”,以“敬畏生命、敬畏规章、敬畏职责”为人文内核,让每一名飞行员都树立起“我要安全”的安全价值观,实现高层次的主动飞行安全十分必要。     

近十年中国民航事故及事故征候的统计分析

对1996—2005年我国民航发生的32起事故及1147起事故征候进行统计分析,其结果表明:我国民航事故和事故征候的万架次率及万时率均呈下降态势,机组、机械和机务原因是我国民航事故和事故征候的主要原因,事故征候的主要类型是鸟击、空中停车、偏出/冲出跑道/场外接地,事故征候发生阶段依次为巡航、起飞、着陆、爬升和进近。该研究成果有助于寻找事故和事故征候成因和规律。明确安全管理重点和难点;采取有效的预警和预控对策。     

基于风险管理的机场安全目标分解研究

将机场安全总目标分解为各层级的安全目标,有助于安全总目标的落实和安全绩效的考核.目前,常用的指标分解方法没有考虑机场的组织架构,也没有将风险管理融入到安全目标的设置上,与机场运行的实际情况脱节.从事故、事故征候及危险源和行为差错3个层面上进行控制,构建了机场5级安全目标体系.将目标自上向下分解与危险源查找相结合,设计了机场安全目标分解的方法:对机场运行安全保障业务进行系统分析后,将机场安全保障系统分为飞行安全保障、机坪安全保障、空防安全保障、应急救援保障和指挥协调保障5个保障系统,安全总目标分解为相应的专项安全目标;基于风险管理和事故致因的基本理论方法查找各类影响安全的因素,依据各职能部门的职责,将其面临的风险细化为部门及科室的安全目标;基于事故征候率的历史数据,根据影响因素的权重分解目标值.对某机场安全目标进行的分解细化表明,应用此方法能很好地对机场安全目标进行分解.     

机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。     

民航事故征候的灰色马尔可夫预测

民航事故征候的分析和预测是民航安全研究的重要内容.掌握民航事故征候的发展状况并据此提出相应的安全措施,可减少民航事故的发生.在民航事故征候灰色预测基础上,引入马尔可夫链(Markov Chains)预测理论,建立事故征候的灰色马尔可夫预测模型.该模型具有灰色预测和马尔可夫链预测的优点,不仅提高了对波动性较大的随机变量的预测精度,同时还拓宽了灰色预测的应用范围.对某一航空公司过载大事件的灰色马尔可夫预测和检验分析表明,事故征候的灰色马尔可夫预测模型精度高于GM(1,1)模型预测精度.研究表明,灰色马尔可夫预测模型可用于民航事故征候的预测.     

民航空管安全文化建设探析

根据民航空管安全发展的客观规律,在综合考虑践行空管持续安全理念、减少空管人为差错、建设空管安全管理体系的基础上,提出要实现我国民航的持续安全,就要构建并不断完善空管安全文化建设的有效手段和途径。对空管安全文化建设的途径展开了深入探索,并提出了相关建议和措施,包括开展技能竞赛等文化娱乐活动、建立管制员心理培训与辅导机制、提升管制员新技术适应能力等。空管安全文化的建设是空管发展的坚强后盾,有效手段和措施建设的推进将成为航空运行安全的有力保障。     

The art of measuring nothing: The paradox of measuring safety in a changing civil aviation industry using traditional safety metrics

Measuring safety as an outcome variable within the ultra-safe civil aviation industry during periods of deliberate organizational change is a difficult, and often fruitless, task. Anticipating eroding safety processes, based on measuring nothing happening over time, does not adequately capture the true state of an evolving safe system, and this is particularly relevant for leaders and managers in a civil aviation industry responsible for maintaining and improving ultra-safe performance while simultaneously managing demanding strategic business goals.In this paper, I will look at the difficulties of measuring safety as an outcome measure in high reliability organizations (HROs) using the traditional measures of incident and accident reporting during periods of deliberate organizational change inspired by the results from a 3 year longitudinal case study of the Norwegian Air Navigation Services provider – Avinor. I will first review the current safety literature relating to safety management systems (SMSs) used in the civil aviation industry. I will then propose a more holistic model that shifts the focus from the traditional safety monitoring mechanisms of risk analysis and trial and error learning, to the natural interactivity within socio-technical systems as found in high reliability organizations. And finally, I will present a summary of the empirical results of an alternate methodology for measuring perceived changes in safety at the operational level as leading indicators of evolving safety at the organizational level.     

组织因素对民航维修人员安全行为的影响

为了减少民航维修人员不安全行为,探讨组织因素对民航维修人员安全行为的影响机理。基于组织行为学理论并结合民航维修人员的访谈分析,确定了影响民航维修人员安全行为的4个组织因素——安全氛围、工作压力、风险感知和安全管理,在此基础上,构建了组织因素与民航维修人员安全行为关系的假设模型。选取国内航空公司维修基地的一线机务维修人员进行问卷调查,采用结构方程模型对假设模型进行验证。结果表明,安全氛围、工作压力、风险感知和安全管理4个维度与安全参与行为、安全服从行为显著相关,其中,安全氛围对安全参与行为的影响最大。风险感知对安全服从行为的影响最小。     

自愿报告信息分析模型（CRIAM）研究

为深入分析挖掘自愿报告信息中蕴含的人为因素,在借鉴SHEL模型、REASON模型、HFACS模型、ECCAIRS模型的基础上,结合自愿报告信息内容的特点,采用上行和下行分类并行的思想构建了自愿报告信息分析模型,并运用该模型对我国航空安全自愿报告信息进行分析和对比。统计结果显示:执行不力、经验及情景意识缺乏、违规、运行计划或组织过程、压力与应激所占比重较大,对此,笔者分别从个体和组织两方面为有效实施风险管理提供了改进建议。该研究成果有助于获取重要的人为因素信息、识别出可能存在的安全隐患,为更好地改善航空安全提供了一种分析方法和思路。     

航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型研究

为深入研究航空人为差错事故/事件的影响因素,以人为差错相关理论为基础,对比分析几种典型的人为差错分析模型;通过借鉴ECCAIRS分析框架,并在基元事件分析(EEAM)逻辑和CCAR396部的分类方法基础上,构建航空人为差错事故/事件分析(ECAR)模型,它从事件层、描述层、原因层和组织因素与改进建议层,分析航空事故和不安全事件的人为差错。此外,还将组织因素概念引入该模型。     

民航机务维修系统安全风险监测

从人的因素、飞机的因素、环境因素和管理因素4方面分析了民航机务维修系统安全风险影响因素,结合专家调查意见建立了机务维修系统安全风险监测指标体系,并给出各个指标的含义及其衡量方法。根据机务维修系统安全风险指标及其数据特点,建立了行业机务维修系统安全风险模糊综合评价模型,并进行实例分析。结果表明,采用笔者建立的指标体系和风险模型可以方便地进行机务维修系统的安全风险评价和预警,从而找出主要的安全风险影响因素,为采取安全风险管理措施提供依据。     

风险管理在民航事故预防中的应用

基于对航空安全极端重要性的深层次思考,将危险源辨识、风险评估和风险控制应用到民航事故预防中,对诱发事故的各种潜在因素进行分析、估计和评价,把1994-2003年的民航事故数据应用到风险水平矩阵中,得出人为因素失误和组织失调时的风险是不可接受的;进而提出风险控制措施,使人安全地与技术结合,并融入培训、管理政策或操作程序之中,有效减少人为失误;导致飞机事故的所有因素共同形成一个事故链,针对事故链中的每一个环节采取相应的措施,并协调好他们之间的关系有效地预防民航事故的发生.     

民航安全中人的因素研究方法综述

分析民航业中人的因素研究方法,指出其存在的不足。在此基础上,对核工业中成功应用的人的可靠性分析技术进行系统的研究。结合其优势,提出在民航安全工作中进行人的可靠性研究的观点。并将民航业与核工业中的多项内容进行对比,论证研究其可行性。为民航安全中人的因素研究提供新的理论指导和可靠的数据支持,最终使人因分析结果全面、深入和准确。     

基于事故/事件的民机人因防错设计关键因素研究

针对民机人因防错设计对飞行安全的影响,从世界民航安全事故/事件数据库中筛选出92起典型的人为因素事故案例,采用基元事件分析法进行深度分析,提炼出民机人因防错设计需要考虑的重要设计因素,并建立重要设计因素集。基于系统工程学的“人机环”模型,结合国内外飞机设计相关标准,建立民机人因防错设计重要因素指标体系。运用模糊层次分析法对因素指标进行权重计算,确立影响飞行安全的14项人因防错设计关键因素,并针对这些关键因素提出民机人因防错设计通用要求,以期为民机人因防错设计满足初始适航要求提供参考。